循证医学 PPT课件.ppt

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1、第二十章循证医学山东大学公共卫生学院流行病与卫生统计学研究所1outline第一节、从流行病学到循证医学第二节、循证医学第三节、循证宏观医疗决策第四节、实施循证医学的困难和出路第五节、循证医学时代流行病学的地位和作用2第一节从流行病学到循证医学3一、早期的流行病学探讨（一）流行病学产生和发展的背景发生、流行和控制传染病慢性病4（二）早期流行病学的特征1、通过研究疾病的分布探索病因，属于观察性研究；2、所关注的病因是人体的外部环境；3、结论来自群体，暗示结论适用于群体；4、研究方法为群体的手段；5、干预研究是最完美的研究手段。5（三）早期流行病学的局限性1、局限于病因探讨的

2、观察性研究2、认为公共卫生干预措施和临床干预措施的研究方法不同群体个体流行病学临床医学6二、现代流行病学的蓬勃发展（一）三大支柱吸烟和肺癌关系的病例对照研究20世纪的前瞻性研究1948年链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验研究现代流行病学病例对照队列研究RCT7（二）现代流行病学的成熟（三）观察性因果关系研究的局限性《科学》刊登1篇对流行病学方法的质疑正确地使用观察性研究，并慎重地解释观察到的结果8三、临床流行病学异军突起（一）随机对照临床试验随机化分组消除混杂（二）总结随机对照试验的研究结果临床流行病学以随机对照试验为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。9研究

3、方法主要研究领域随机对照试验干预、筛检、诊断和管理革新的效果、副作用前瞻性研究病因、副作用、疾病预后、诊断、疾病的机理病例对照研究病因、副作用、诊断现况调查卫生服务需求、诊断系统综述各种研究结果的总结和整理10四、循证医学的诞生JAMA：“循证医学：医学实践教学新模式”“一种新的医学实践模式”正在兴起11第二节、循证医学（Evidence-basedMedicine)12一、EBM产生的背景（一）信息与网络的迅猛发展（二）人类疾病谱发生变化（三）临床科研方法学兴起（四）Meta分析引入临床研究（五）临床经济学的发展对临床医疗实践提出新的要求（六）制药业的蓬勃发展给临床决策带

4、来困惑（七）临床证据的出现131．心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常的发生率。1987—1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4．5％和1．2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。临床证据的出现142．阿司匹林对急性心肌梗死的疗效阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80

5、年代初期仍有较大争论。欧美等多国组织了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林(162．5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提高。临床证据的出现153．胺碘困对恶性心律失常的预防作用对3个关于胺碘酮预防性用于心肌梗死和心力衰竭的临床试验的逐个病人资料进行Meta分析表

6、明，与安慰剂相比，胺碘酮可使与心律失常相关的猝死降低30％，并使总病死率下降13％，从而明确了胺碘酮作为心肌梗死或心力衰竭病人恶性室性心律失常预防性用药的益处。临床证据的出现164．高血压最佳治疗方案——HOT-PLendil随机试验HOT,HypertensionOptimalTreatment该试验是迄今世界上最大规模的高血压治疗试验研究，研究目的是为了寻找一个最佳的降压水平，即血压降到一个怎样的最合适水平，才能把心血管疾病的危险性降到最低。HOT的试验设计较以往的临床试验设计更严谨，研究结果表明，在一个合理降压范围内，血压降得越低越好。临床证据的出现171819HOT研究

7、结果还表明，要想达到满意的血压控制，往往需要联合用药。长效钙拮抗剂(CCB)降压效果较肯定，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对降压之外的其它临床指标可能起较大的作用，但在达到理想血压方面不足，常常需要联合用药，高血压病人的靶器官保护必须经过有效降压和改善其它临床指标两种途径来达到。205．颈总动脉内膜切除术是否能降低缺血性脑卒中的发生率曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中的发生率。为验证这一手术的疗效，20世纪80年代初先后开展了以下三个多中心临床试验：①欧洲颈动脉手术试验(