心血管标志物与循证检验医学

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1、心血管标志物与循证检验医学心血管标，忐物是与心血管疾病发牛发展、病理牛理变化、诊断、治疗和预后相关的血液牛化物质。心血管标志物在科学研究，临床疾病诊断、治疗及预防方面应用广泛，意义重大，进展迅速。一、心血管标志物的临床意义按照心血管疾病发生规律，在心血管疾病发生和发展的每一个阶段上，都可能产生相应标志物，直接或者间接反映心血管系统的疾病状况（图1）。如血压、血脂、血糖预示将来发生心脑血管疾病的危险性增加；炎症标志物如CPR预测存在血管病变和发生血管事件；心脏肌钙蛋白是心肌发生坏死的特异性标志物；而NT-ProBNP反映心脏功能变化，甚至这种变化发生任何临床指标发生变化之前，NTProBNP不

2、但能够诊断或者排除诊断心衰，还预测将來发生临床心衰的可能性，预测表面健康人群心血管事件的危险；肌昔和蛋白尿整体上可以反映靶器官受累的情况；内皮损伤标志物往往是血管病变严重或者病变不稳定的标志，也是血栓性血管事件的预测因子；血栓性标志物反映的是体内血栓形成和血栓溶解一对矛盾平衡的紊乱或者平衡的打破。图1急性冠状动脉综合征相关标志物二、循证检验医学循证医学过程包括流行病学研究：此类研究关系到疾病发生和流行趋势，病因学研究和危险因索分析；诊断性研究：观察和研究某一实验室指标诊断的准确性和预测价值；治疗性研究主要是随机对照试验（RCT）,也包括非随机对照试验和观察性研究。实验（test）是在实验室（

3、laboratory）进行的一系列科学研究工作；而试验（trial）往往是在实验室外进行的科学研究，是从实验室到病人床旁（frombenchtobedside）应用的一系列过程。但临床医学试验中往往也包括实验的内容。循证检验医学就是准确、合理地使用迄今最好的临床检验指标，对患者进行正确的评价，采取正确的医疗措施。诊断性实验指标用于疾病诊断，如心脏肌钙蛋白（CTn）诊断非ST段抬高的心肌梗死；也可以是辅助诊断指标，血气分析诊断肺栓塞、前列腺特异抗原（PSA）诊断前列腺癌；D-二聚体町以作为静脉血栓栓塞的筛査指标；反映预后的指标包括cTn、NT-proBNP等；cTn也是治疗决策的依据；评价治疗

4、效果也是诊断性实验或者循证检验医学的重要内容；用药监测，如APTT监测肝素，TNR监测华法林等。三、循证检验医学实践检验医学是临床诊断和治疗决策的重要环节，随着现代科学技术的发展，检验医学技术得到迅速发展，我们不得不重新认识和评价许多检验指标。确定检验不同情况下的参考值，如不同年龄和性别NT-proBNP的参考范围；对新的诊断标准进行评价；如果临床疾病诊断的金标准发生了变化，检验标准应加紧修订。同一指标在不同条件下诊断的敏感性和特异性有差别，D-二聚体对于手术患者诊断VTE没有价值，但能排除诊断，具有很好的阴性预测价值；但如果健康年轻人D-二聚体升高伴临床症状，则其诊断的特异性会大大地提高。

5、随访和预后跟踪对于检验医学的循证过程来讲也是非常重要的。(-)用循证医学指导检验1•循证检验医学的基础也是大规模临床试验，只有通过循证医学的方式才能够对各种检验项日或指标作出客观的评价，明确其临床应用或用于科学研究的价值；确定诊断指标合适的临界值(cutoffvalue),评价诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值等。2.用循证医学指导检验医学的发展人们对于tPA和PAI-1的清楚认识就是建立在大规模多中心临床试验的基础之上。ECAT试验为探讨tPA和PAI-1与心肌梗死或猝死发生的关系，入选有心绞痛病史的病人3043例,前后随访观察2年，最后确认，较高水平的基础tPA抗原、PAT-1

6、活性和抗原，与正常者比较，以后的不良心脏事件明显增加。3.循证检验医学模式指导我们廿发新的检验项目，筛选可靠指标，剔除不合理或无重要诊断、治疗参考或预后价值的检验项日，规范和标准化各种诊断标准，减少浪费和病人负担。4.紧紧跟随实验诊断技术的发展和技术更新，吸取大规模随机临床试验的可靠结论，不断修订实验室指标，反过来指导临床实践。如DTC的诊断标准不断地得到修订和完善；口服抗凝药物监测逐步采用国际标准化比值。5.注意检验指标与治疗的效果和安全性关系的探讨。许多的实验室指标不但协助诊断或确诊，指导临床治疗，这些指标的升高或下降还与疗效或安全性高度相关。CK-MB不但为诊断急性心肌梗死的金指标，还

7、与预后高度相关，而TnT或Tnl虽敏感性高，但对于心肌梗死的诊断特异性值得探讨，如用在急性冠脉综合征，则其预后价值极人，被用于不稳定性冠脉病变的危险分层(riskstratification)。(二)循证检验医学止误范例対于非瓣膜病性房颤口服抗凝药物治疗和INR适宜范圉的认识，欧洲和北美多个设计和实施严格的多中心随机对照试验的荟萃分析证实，非瓣膜病性房颤口服抗栓药物治疗，可降低脑血栓栓塞事件68%,适宜的IN