病因和危险因素的循证医学实践

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1、病因和危险因素的循征医学实践第一节病因学研究的基本概念一、病因(causeofdisease)的定义1、现代因果观认识病因必须首先树立正确的因果观。现代因果观概率论的因果观或称广义的因果观概率论的因果观原因就是使结果发生概率升高的事件或特征，即一定的原因可能导致一定的结果。2、流行病学的病因观美国约翰.霍普金斯大学教授Lilienfeld的定义那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。流行病学中的病因一般称为危险因素(riskfactor)。★对实际防制工作有重大

2、意义不须弄清具体发病机制，即可采取措施，控制疾病流行。如坏血病病因调查。二、病因模型（一）流行病学三角A、三者处于平衡状态，表现为健康；B、环境不变、病因作用增强：如流感V出现变种，引起流感流行；C、环境不变、宿主状态变化：如宿主免疫力下降；D、环境因素变化，加强了病原因子的作用：如多雨高温促进蚊虫孳生和病毒繁殖引起乙型脑炎流行；优点充分考虑了发病的三要素，是比较全面的。缺点①强调了单一的病原因子的作用，这只在传染病中表现明显，而在慢性病和非传染性疾病往往是多因素的作用，并无特异性的病原物；②将三要素等量齐观，未能反映

3、各自作用的大小。（二）轮状模型（1）含义强调疾病的发生是宿主和环境相互作用的结果，环境又分为生物、理化和社会环境，宿主还包括遗传内核。（2）特点所谓的病因本身就来自于宿主或环境，模型中各部分的相对大小反映了在疾病发生中所起作用的大小。（三）病因网（病因网络模型）现代病因学从多因子复合病因学说观点出发提出了“病因网络模型”这是因为：不同的病因因素或危险因素可以单独作用影响疾病发生，也可形成病因链，按一定的作用机制表达其致病作用，同时各病因链间也可互相交错构成网络，这要就形成了一个病因网。第二节病因学研究的基本过程与方法在

4、现代流行病学中，病因学研究强调要宏观与微观相结合。没有宏观，方向不明；没有微观，道理不清。一般对危险因素、间接病因的研究常涉及环境、营养、社会、经济等因素，这类研究多属于宏观性研究，对象常常是整个人群、各家系或宿主所处的整个环境；针对直接病因的研究常常细微至细胞、分子、基因甚至更微观的水平，其研究方法也主要以微观研究方法为主。病因学研究的基本过程（一）提出病因假设（二）验证病因假设（三）病因推断（一）提出病因假设1、进行专题的流行病学调查根据描述性研究所获该病的分布特征，再运用缜密的逻辑推理与分析提出病因假设。常用Mi

5、ll’s(密尔氏)法则：1、求同法(methodofagreement)在不同情况下某病的高发人群中，如果具有某一共同的因素，则该因素很可能为该病的病因。如放射科医生、原子弹爆炸地区居民、核电站核泄漏后受害人群等白血病发病率均高，同时几组人群均受过大剂量射线辐射，则射线辐射可能是该病病因。2、求异法(methodofdifference)两组人群在某病的发病率上有明显差异，同时在某因素的暴露上也存在明显差异，则该因素可能是该病的病因。如A地区的氟斑牙患病率明显高于B地区，同时A地区饮水中的氟含量也明显高于B地区，则氟含

6、量高可能是该病的病因。3、共变法(methodofconcomitantvariation)当某因素出现的频度或强度发生变化时，某病发生的频率与强度也发生变化，则该因素可能是该病的病因。如随着吸烟量的增加，肺癌死亡率相应增加。4、类推法(methodofanalogy)如果研究疾病的分布与某已知病因的疾病的分布相似时，则这两种病可能有共同的病因。如大骨节病地区分布特征与克山病相一致，而克山病已知与缺硒有关，则推想大骨节病的发生也与缺硒有关。5、排除法(methodofexclusion)如果一种疾病有多种可疑的病因，当

7、其中多种因素已被排除，则剩余因素是该病的病因的可能性就大大增加。2、临床特殊病例的发现当一种以前不为人们所认识的疾病出现时，最初接触到的常常是临床医生，因此，作为临床医生应具备敏感的发现问题、分析问题的能力，当遇到一种不明原因疾病时，要仔细全面收集病史和进行体格检查，然后再有选择地进行必要的实验室或特殊检查，再结合病情的发生、发展情况进行综合分析，提出假设。（二）验证病因假设一般先从快速，简单、花费不大的横断面研究或病例对照研究入手，对病因进行广泛、初步的探索，在得到肯定结果后再进一步做前瞻性的队列研究，有条件的情况下

8、还可再深入进行实验性研究，这一过程中，论证力由低→高、直至得出肯定结论。病因学研究常用的设计方案及特点：1、生态学研究（群体研究）是一种宏观社会性研究。它是在群体水平上研究因素与疾病之间的关系，一般是通过分析比较不同生态环境中人群的发病、患病情况来研究疾病与环境中某暴露因素的联系。例如WHO对47个国家12岁儿童进行含糖食物与患龋