循证医学：病因学问题的循证实践

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1、病因和不良反应问题的循证实践马彬兰州大学循证医学研究所教育部循证医学网上合作研究分中心主要内容基本概念如何提出病因和不良反应问题如何回答病因和不良反应问题病因学常见的试验设计方案病因和不良反应证据的评价原则基本概念病因或致病因素（etiologicalfactor）是指外界客观存在的生物、物理、化学和社会等有害因素，或者人体本身的不良心理状态以及遗传的缺陷，当其作用于人体后，在一定条件下，导致疾病发生。危险因素（riskfactor）是指与疾病的发生及其消长具有一定因–果关系的因素，但尚无充分依据能阐明其明确的

2、致病效应。然而，当这些因素存在时，其相关的疾病（事件）发生率会相应增高；而当被消除后，又可以使该病（事件）的发生率随之下降。例如：吸烟、高血压、高胆固醇血症等为缺血性心脏病的危险因素。基本概念临床工作中，我们选择的每一种治疗措施，不仅给患者带来治疗作用，也可能具有潜在不良反应。同时，我们生活的环境有许多的有害物质，也可能导致人体疾病的发生。∮孕妇长期在计算机前工作是否增加畸形胎儿的发生风险？∮服用他汀类药物是否导致肿瘤发生？∮长期接触铝制品是否引起早老性痴呆?∮妇女乳房的硅植入物是否引起风湿性疾病如硬皮病、狼疮

3、和类风湿性关节炎？这些都是医务工作者和患者非常关心的问题，需要通过研究或者阅读已有的研究证据，判断采用的干预措施和接触的环境因素是否对患者不利。基本概念医疗过程中临床医师经常需要考虑是否某种危险因素或治疗措施对患者有害。文献中寻找有关科学研究的证据来回答提出的问题，即进行“循证医学实践”。基本概念循证实践5步骤：1.提出/明确临床问题2.检索证据3.评估证据4.应用证据5.后效评价如何提出病因和不良反应问题举例：患者，女性，78岁。以“跌倒1h”为主诉入院。患者有睡眠障碍10年，长期睡前服用艾司唑仑（舒乐安定）

4、3-4mg，入院当晚在夜间起床去卫生间过程中跌倒。入院后X线检查，发现“左侧股骨嵌插性骨折”。在骨科进行了内固定手术。患者家属询问：患者夜间跌倒发生骨折是否与长期服用舒乐安定有关？如何提出病因和不良反应问题1.明确问题：转化为可回答的临床问题：患者家属提出的问题：患者的这次骨折是否与长期服用舒乐安定有关？老年女性患者服用苯二氮卓类药物是否会引起骨折？如何提出病因和不良反应问题1.构建问题（PICO）：P:长期服用舒乐安定的患者I/E:使用苯二氮卓类药物C:未使用苯二氮卓类药物O:骨折或股骨胫骨折如何回答病因和不

5、良反应问题2.检索证据：检索式：BenzodiazepineANDfracture数据库：首选二次数据库如何回答病因和不良反应问题2.检索证据：UpToDataClinicalEvidenceACPJournalClubCochraneLibraryPubMed（CBM,CNKI,VIPetal）如何回答病因和不良反应问题2.检索证据：检索数据库检索结果UpToData0ClinicalEvidence0ACPJournalClub0CochraneLibrary0PubMed54病因学常见的试验设计方案设计类

6、型性质可行性论证强度RCT前瞻性差++++CohortStudy前瞻性较好+++Casecontrolstudy回顾性好+横断面调查断面好+描述性研究前瞻/回顾好+/-随机对照试验合格的研究对象研究的目标人群（随机抽样）研究对象（N）不合格的研究对象自愿加入试验的合格的研究对象（N）随机分配试验组对照组阳性阳性阴性阴性病因学常见的试验设计方案暴露组研究对象非暴露组不发病发病发病不发病研究目标人群过去现在将来收集队列随访收集队列随访回顾性队列前瞻性队列队列研究病因学常见的试验设计方案由于非随机，暴露组的某些重要特

7、征与非暴露组不同。某些混杂因素无法控制。在有关钙通道阻滞剂与癌症危险性的研究中，高血压将可能是一个混杂因素。基线的描述和混杂因素的调整。例：调整前：RR=1.5（P=0.03）调整多项导致基线不同的因素后：RR=2.3（P=0.0004）研究者不能主动控制暴露。可能产生的主要偏倚病因学常见的试验设计方案研究对象对照组无暴露暴露暴露暴露无暴露研究目标人群普查/抽样研究对象有病有暴露有病无暴露无病有暴露无病无暴露横断面研究病例对照研究病因学常见的试验设计方案暴露组适用于少见病、有很长潜伏期疾病的研究。时间短、省钱省

8、力。对病人无害。适用于（病例对照研究）适用于（横断面研究）无对照只能为进一步研究提供线索病因学常见的试验设计方案PubMed数据库中检索到一篇研究：ChangCM,WuEC,ChangIS.Benzodiazepineandriskofhifractureinolderpeople:anestedcase-controlstudyinTaiwan.AmJGeriatrPsychiatr