血糖干预与心血管事件——循证医学的启示

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1、血糖干预与心血管事件——循证医学的启示ACCORD(N=10251)血糖干预与心血管收益的重要临床研究UGDP(N=600)1970UKPDS(N=5012)1998PROactive(N=5238)20051970199020002010RECORD(N=5447)2007ADVANCE(N=11140)VADT(N=1791)2008PioglitazoneRosiglitazoneDCCT(N=1441)1983目录UKPDS与DCCT：血糖干预对心血管事件的长期效应ACCORD&ADVANCE&VADT：合理

2、血糖干预策略与心血管事件收益的探讨糖尿病控制和并发症试验（DCCT）——降糖领域里程碑之一设计:1441例1型糖尿病患者（病程1～5年，无视网膜、肾脏病变的一级预防队列726例，和病程多达l5年、合并微血管瘤但非增殖性视网膜病变、微量白蛋白尿的二级预防队列715例）随机分配为传统治疗组和强化治疗组平均随访6.5年目的：确定强化治疗对1型糖尿病慢性并发症的发生和（或）进展的影响HbA1c作为降糖目标——DCCT的发现DCCT:NEnglJMed1993;329:977–86HbA1c(%)067891011124012

3、8165微量白蛋白尿的风险视网膜病变的风险0678910111240128165每1000人×年微血管并发症随HbA1c增加而增加降低HbA1c可减少微血管并发症的发生微量白蛋白尿指尿白蛋白>40mg/24hNEnglJMed1993;329:977–8600302010246810年微量白蛋白尿视网膜病变00604020246810强化平均HbA1c=9.1%常规平均HbA1c=7.3%39%76%患病者比例（%）患病者比例（%）**EDIC研究(EpidemiologyofDiabetesIntervention

4、sandComplications)即糖尿病干预和并发症流行病学研究：对参加DCCT研究的1型糖尿病队列人群的观察性随访研究。纳入1388例(96%)DCCT的生存者。EDIC研究将亚临床动脉粥样硬化作为指标，用超声检测颈动脉内膜中层厚度,分析随访期间血糖控制情况、内膜中层厚度，以及与心血管事件的关系。“记忆效应”的提出：DCCT/EDIC研究DCCT/EDIC研究HbA1c变化情况DCCT/EDICStudyResearchGroup.NEnglJMed.2005;353:2643-53.常规组7.8±1.3强化组

5、7.9±1.3常规组9.1±1.5强化组7.4±1.1DCCT/EDICStudyResearchGroup.NEnglJMed.2005;353:2643-53.AnyinitialCVevent*Time(years)42%Risk(9%–63%)P=0.0257%Risk(12%–79%)P=0.02CVdeath,nonfatalMI,stroke*52events31events25events11events00.120.080.100.060.040.020510152000.120.080.100

6、.060.040.0205101520DCCTendsDCCTendsA1C7.4%vs9.1%*CumulativeincidenceConventionalIntensiveDCCT/EDIC：强化降糖长期效应－心血管终点改善UKPDS研究——降糖领域里程碑之二目的：①药物强化治疗降低血糖、血压能否减少心血管和微血管的并发症。②各种磺脲类药物、双胍类药物(二甲双胍)或胰岛素应用是否具有特殊的治疗利弊。方法：血糖控制组强化组常规组血压控制组强化组常规组新诊断2型DMFBG<6.0mmol/LHbA1c：7.0%F

7、BG<15mmol/LHbA1c：7.9%BP<150/80mmHgBP<180/105mmHgUKPDS的遗憾:心肌梗死无显著下降Lancet.1998Sep12;352(9131):837-53.心肌梗死p=0.052102030003691215研究随访时间：年受累患者的比例%3867新诊断的2型糖尿病患者年龄中位数为54平均随访时间：10年以上常规组强化组UKPDS30年随访结果1997#insurvivorcohort20022007#withfinalyeardata2,118磺脲类/胰岛素门诊调查表1,

8、010磺脲类/胰岛素880常规治疗门诊379常规治疗2,79二甲双胍门诊调查表136二甲双胍平均年龄62±8死亡率44%(1,852)脱落病例3.5%(146)UKPDS80.NEngJMed2008;359.调查表UKPDS30年随访－HbA1c两组趋同UKPDS结果公布UKPDS结果公布UKPDS80.NEngJMed2008;359.Hb