论述食管癌手术颈部吻合体会

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1、论述食管癌手术颈部吻合体会引言　　由于食管癌存在多发、孤立以及互不连续等特点，另外颈部吻合的并发症发病率比较高一直是国内外胸外科的一个大难题。本文采取了多种新的临床诊断方法，而医院样本取自2004年8月至2010年10月大致90例食管癌病人进行改进后的管状颈合器颈部吻合技术不仅安全有效，而且可以大大降低了术后吻合口并发症。　　1资料与方法　　1.1医院的统计样本　　患者大致有90例，男50例，女40例，平均年龄大致为48.2岁。而是用左胸后外、颈部二切口的有70例，上腹正中、右胸前外、右颈部三切口20例。另外，使用美国强生的CDH25号

2、的吻合器完成颈部食管胃吻合的达到30例，使用国产的25mm的管状吻合器完成颈部食管胃吻合的60例，并且均是一次成功。　　1.2手术方法　　为减少最可怕的术后并发症吻合口瘘并在新建吻合口建立抗反流机制，各种改进吻合方法不胜枚举。其中有些经过缜密的动物实验和临床功能检测证实疗效优良的。　　1.2.1管状吻合器法　　选用美国强生公司的圆形弯管状吻合器［C（S）DH25/29］或国产类似吻合器（可反复使用，费用较低）。将食管和胃充分游离后，远端食管于贲门处切断，近端食管在距肿瘤灶5cm以上用荷包钳缝合好荷包线，切开食管壁放入吻合器抵钉座并收紧荷

3、包线，于荷包线下方0.5cm切除病灶食管。将胃提至胸部，由贲门残端或胃体置入吻合器，中心杆于胃底高点穿出，与抵钉座对合，旋转调节钮使双侧紧贴后，打开保险，用力按压手柄，听到“咔啪”声表示吻合完毕。慢慢旋开旋钮退出吻合器，检查双侧切割组织是否呈完整环形。贲门癌经腹吻合需通过食管裂孔游离食管。　　1.2.2隧道式食管胃吻合手术法　　将食管肿瘤切除后，先固定食管株于胃底前壁，距固定线约2cm处胃前壁作两个平行的间距3cm的横切口，其长度以适合食管残株通过为度，其深度达到粘膜下层，在此两切口间解剖出一条浆肌层与粘膜下层之间的隧道。引导食管残株通

4、过上部横切口抵达下部切口，将下部切口粘膜切开，食管端与该部胃口吻合，丝线单层结节缝合。最后将浆肌层瓣（隧道之外壁)上缘与食管肌层缝合，下缘与胃壁结节缝合加强吻合口之前段。　　1.2.3包套式食管粘膜胃粘膜吻合手术法　　其主要操作胃底作7～8cm×3cm长方式浆肌层剥除区，妥善保护粘膜下血管。于该区之中心切开粘膜长约3cm，食管残端切除肌层保留长约3.5cm的粘膜袖套。食管之后（左侧开胸（右)壁)壁与胃粘膜裸区上缘浆肌层缝合。然后行食管粘膜胃粘膜吻合（丝细线结节)，检查无漏气液处。将胃粘膜裸区之两侧浆肌层相互缝合包套覆盖于吻合口前壁（左壁

5、)，吻合完毕后，互相贴附的食管与胃粘膜“管”，凸入胃腔呈中空乳头。　　1.3关于食管癌切除后吻合口的并发症治疗　　吻合口瘘一旦确诊，应该针对病人的具体情况，及时采取积极的再次开胸重建吻合口手术或是充分引流脓气胸加强营养抗生素支持的保守治疗。　　二次开胸术的适应证有：①病人的吻合口瘘发现及时，胸腔感染较轻，病人尚无中毒症状；②第一次手术时，吻合口部位在弓下，残胃尚有足够长度，可以游离上提到弓上，或是吻合口在低位弓下，弓下的食管段长度仍允许作弓下再吻合；③病人的一般情况、心肺功能好，尚能耐受二次开胸手术；④吻合口瘘孔较大甚或显示半圈脱开，估

6、计自行愈合有困难。2结果与治疗体会　　颈段食管癌的发病率约占整个食管癌的5.9%～10%，容易累及下咽、甲状腺、气管、喉、颈部淋巴结，手术复杂，并发症，文献报道手术死亡率一般在10%以上，传统上多采用放射治疗。近年来随胸外科发展，治疗上多以手术为主，辅以放射治疗或化学治疗的综合治疗逐渐得到重视。　　目前关于颈段食管癌的手术治疗没有固定的手术方式，我们认为年龄偏大，心肺功能较差，肿瘤较早的病人以食管拔脱术为宜，因操作简单，不开胸，对肺功能影响较小，安全性较大，术前检查怀疑肿瘤侵犯周围组织，则应放弃此手术。对于低位颈段或上胸段肿瘤，为彻底清

7、扫胸内淋巴结，行经右胸（三切口）胃经食管床左颈部胃食管吻合术为宜，此手术方法暴露较好，可以彻底清扫上纵隔、主动脉弓后、气管旁及隆突下淋巴结。在不能用胃代替食管的情况下，结肠代食管是一较为理想的食管重建术。结肠的系膜较长，血管弓恒定，且结肠足够长，可以完成任何高度的吻合，利用结肠代食管可以保持胃的解剖位置不变，术后不易发生返流和误吸，结肠抗酸性较强，消化性结肠炎少见。对于一般情况好的、相对年轻的颈段食管癌患者，我们常规行选择性颈清扫术，年龄偏大的患者术前颈部超声检查，以决定是否行颈清扫术。　　颈段食管癌预后差，与其生物学行为有关。临床可以

8、有多灶性癌变和跳跃式癌灶，而且由于缺乏浆膜层覆盖，容易侵犯邻近组织。另外，颈段食管癌隐蔽性强，就诊时多已属晚期，也是预后较差的原因之一。以外科手术为主辅助放射治疗的综合治疗，可以达到提高手术切除率、提高生存