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时间:2018-10-13
《食管胃交界部腺癌课件》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、食管胃交界部腺癌直到现在,在我国,食管与胃的交界部称为贲门。发生于这个部位的腺癌称为贲门癌。但在上世纪80年代,德国J.R.Siewert开始将贲门这个部位称作胃食管连接部(gastroesophagealjunction,GEJ)也称作食管胃连接部(esophago-gastricjunction),更多的情况下是采用前者。GEJ是以齿线为标记,其上、下各5cm(共10cm)属GEJ范围。此范围更细分为3部分,腺癌发生于齿线以上5cm开始向下,至齿线上1cm的范围(共4cm)为食管远端癌(distalesophagealcancer);齿
2、线以上1cm至齿线以下2cm的范围(共3cm)发生的腺癌称贲门癌(cardiaccancer);齿线下2cm至5cm的范围(共3cm)发生的腺癌称贲门下(胃底)癌(subcardial(fundic)cancer)。Siewert等(2006)根据近年切除的1346例“连接部”腺癌观察到Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型肿瘤之间有明显的人口学和形态学的差异。如Ⅰ型肿瘤多见于男性(男:女=9.1:1),主要发生于Barrett食管黏膜上;Ⅲ型肿瘤男:女为2.1:1,仅2%显示Barrett黏膜,60%的肿瘤呈弥漫性生长。Ⅱ型肿瘤生长形态介于Ⅰ型和Ⅲ型之间,男:
3、女为4.8:1,组织类型更介于Ⅱ、Ⅲ型之间。Ⅰ型5年与10年生存率较Ⅲ型明显为高,Ⅱ型介于Ⅰ型和Ⅲ型之间。Siewert的分类明显可以看出,以肿瘤的不同临床特性为基础,对选择手术方法和比较外科治疗效果十分有用。Siewert的分类法亦有缺点,最主要的是如果生长在这个部位的瘤块较大,便难以进行回顾性调查,以取得准确的解剖定位和病理资料。此外,迄今还不清楚Siewert的三型肿瘤在分子水平上是如何不同。由于这些局限性,世界卫生组织(WHO)在2000年提出一新的分类法,根据这一分类,发生于GEJ的肿瘤也被分为3型。此分类法的优点是便于区分病理发
4、生与临床特征各不相同的食管与胃近端腺癌,以便进行回顾性与前瞻性研究。WHO分类法食管腺癌(全部位于GEJ上方)GEJ腺癌(跨过GEJ)(近端)胃腺癌(全部位于GEJ下方)综上所述,Siewert分类或WHO分类,无论如何都是对GEJ部位的肿瘤研究工作的一个进步。从肿瘤病因、解剖部位、指导手术方法、了解淋巴转移、总结远期生存率等方面均有价值。但我国沿用多年的贲门癌一词,固然十分笼统,但完全照搬西方的分类法亦有一定困难。首先,国外文献对Ⅰ型肿瘤的病理组织学定义是指腺癌而言,不包括鳞癌,而我国在齿线以上的肿瘤几乎全是鳞癌。我国Barrett食管较
5、西方国家明显为少,相应的食管腺癌也发病较少。其次,我国临床工作中所见贲门癌往往瘤体较大,向上常侵及食管数厘米,向下侵达胃小弯侧,这样对肿瘤准确的具体解剖定位便不可能,无法与国外的分型相对应。所以有关GEJ的肿瘤分型问题尚需进一步研究。食管胃结合部腺癌的治疗仍以外科治疗为主,主要包括完整的切除原发病灶和相关的淋巴结。不同Siewert亚型的食管胃结合部腺癌所接受的外科治疗方案也不相同。食管胃切除范围:SiewertⅠ型主要反映出来的是食管下段的病变,故以据病变上缘5-10厘米的部分食管和距病变下缘5厘米的近端胃行切除术,手术入路以经右或左开胸
6、进行为宜;SiewertⅡ型距病变上缘5厘米的食管下段切除,下缘可行近端胃大部切除或全胃切除术,手术入路以腹-胸两切口或胸腹联合切口为宜;SiewertⅢ型则为全胃切除和距病变上缘5厘米的食管下段切除术,手术操作主要在腹部,是否需要做全胃切除尚存有争议,特别是早期病变。对于病变局限于黏膜或黏膜下,并且无淋巴结转移的证据,可考虑行近端胃切除术而取代全胃切除术,但其缺点经常造成胃食管返流以及不同程度的食管炎。淋巴结清扫彻底与否是食管胃结合部腺癌治疗的关键。按照日本胃癌协会(JGCA)制定的关于胃癌淋巴结清扫范围进行划分:D1淋巴结清扫范围为胃周
7、围1-4区的淋巴结;D2淋巴结清扫范围为1-11区的淋巴结;D3淋巴结清扫范围是将淋巴结切除范围扩展到12-16区淋巴结。SiewertⅠ型的淋巴结清扫范围以切除食管旁、隆突下、右支气管旁、后纵隔以及膈肌食管裂孔周围的淋巴结和腹部D2淋巴结清扫范围;SiewertⅡ型和Ⅲ型和淋巴结清扫范围为剔除下后纵隔淋巴结以及腹部D2或D3淋巴结清扫范围;而腹部D1淋巴结清扫范围适用于姑息性切除病灶和高危病人。通常SiewertⅠ型淋巴结分期类似于食管癌,而SiewertⅢ型淋巴结分期则应用胃癌分期系统,SiewertⅡ型淋巴结的分期依据则观点不一。AJ
8、CC/UICC2009第7版对于其分型决定采纳WHO2000分类标准:发生于食管下段的肿瘤未侵及胃者应按食管癌分期;发生于近端胃的肿瘤未侵及食管者按胃癌分期;而凡肿瘤一旦侵犯EG
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