胃食管交界部肿瘤的外科治疗策略

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1、胃食管交界部肿瘤的外科治疗策略食管胃交接部腺癌的外科治疗策略本文概述了远端食管、胃贲门、贲门下胃癌的外科治疗策略，包括侵犯贲门及远端食管的胃食管交界部肿瘤(AEG)O根据肿瘤来源、位置和肿瘤分期选择不同的外科入路，并特别注意切除的方式及范围以及恰当的淋巴结切除术(LAD)oSiewert的胃食管交界部肿瘤的分类对于外科策略的选择非常有益。对于一型肿瘤会从经胸食管切除及两野LAD中获益，对于二三型肿瘤可以用扩大全胃切除及经膈肌远端食管切除和下纵隔、腹部D2组LAD给予治疗。对于选择性的一至三型肿瘤病例也可以应用限制性切除。介绍由于广泛的胃食管返流及其他风

2、险因素，西方世界的食管和胃底贲门腺癌的发病率明显上升。为了改善患者的愈后需要应用外科治疗手段。为了建立胃食管交界部腺癌的外科切除策略，外科医师需要首先了解他或她所面对的肿瘤类型，因为不同肿瘤类型需要不同的外科策略以达到最佳的治疗效果。此外，外科医师还需要判定既定肿瘤的淋巴结转移类型以计划合适的淋巴结切除范围。在1987年Siewert分类传入之前，关于腺癌的研究围绕在解剖性的贲门中，包括肿瘤的不同类型，作为结果，导致许多这个领域的数据的误解。Siewert的分类应该被视为一种尝试去介绍一种系统的规则使结果具有可比性。Munich组己经公布了他们的160

3、2例应用该分类的AEG肿瘤患者的结果。尽管这种分类方法还在争议中，但它对于这种肿瘤仍然是目前最有用的。自从它的传入，就被世界范围内很多中心所应用并作为外科治疗的指南而服务。此外，该分类已经被国际胃癌协会及国际食管病协会所接受。经过多年的研究，现在己经清楚地知道不同肿瘤类型需要不同的外科策略才能达到优化愈后的目的。本文中，我们关注不同AEG类型的外科适应症。肿瘤分期内容及新辅助治疗的结果不是本文综述的内容。Siewert分类是单纯基于肿瘤中心的解剖位置，该肿瘤中心可以应用纵向胃粘膜皱嬖的近端作为镜下贲门（零点）的有效参考来确定。AEG包括镜下贲门（零点）

4、近端5cm和远端5cm的所有肿瘤。远端食管腺癌（＞1到+5cm）是指起源于专门的肠化生区域（Barrett食管）的肿瘤，被归类为一型；二型肿瘤是指直接起源于胃食管交界部的贲门癌（+1到・2cm）；三型肿瘤（・2到-5cm）是指贲门下胃癌从下方侵犯到食管胃交界部或远端食管。和单纯的近端胃癌的区别是侵犯了贲门和/或远端食管。一到三型肿瘤也展示了流行病学和组织病理学的不同。在一型肿瘤中男性占主导（约10:1）,而在三型中降为2：10Barrett肠化生的发生率在一型中超过90%,二型中约为5-10%,而三型中不足1%。此外，根据Lauren三型肿瘤与一型肿瘤

5、对比发现G3或者G4以及混杂类型癌的比例明显升高。除了肿瘤的分类之外，还必须考虑既定肿瘤实体的淋巴结转移类型。不同肿瘤类型的不同淋巴结转移形式是判定外科策略和淋巴结切除范围的基石。淋巴造影显示主要淋巴引流途径发起于下段食管，上升至纵隔,下降至腹腔干。从胃底贲门和贲门下区域起源的淋巴系统（二、三型肿瘤）优先流入腹腔干；此外，腹膜后淋巴系统直接引流胰腺上下淋巴结和左肾静脉淋巴结。这些解剖学特征需要考虑。对于不同肿瘤类型LAD范围需要详细讨论。Siewert一型AEG外科策略AEG—型癌症（大部分Barrett肿瘤）是食管癌。这些肿瘤的外科策略基于淋巴结转移

6、类型和远端食管中肿瘤的位置。对于AEG-型肿瘤，食管的次全切除是需要遵循的。一般來说，对于一型肿瘤推荐有两种主要切除方法：经胸全部切除和经膈肌切除，1933年GreyTurner首次报道。没有明确证据表明这两种方法中的一种优于另一种。然而一项比较这两种方法的随机临床试验（RCT）显示出了10%的生存优势。这一结果也被5年随访数据所证实，经胸手术组比经膈肌组对于一型肿瘤的生存获益为14%o显著影响还是依赖于切除标本的阳性淋巴结数量。如果低于8个阳性淋巴结，经胸组的无病生存获益显著高于经膈肌组。超过8个阳性淋巴结与较差的愈后相关，预示着系统性疾病的存在作为

7、一种可能的解释。这项研究的缺点是经胸组四期患者的比例偏高，这可能影响经胸技术在整体研究人群中的相对适度的统计学获益。总之，该结果指出了精确淋巴结分期和切除的重要性，经胸全部食管切除是唯一可行的。本试验很有说服力地阐明了：观察到的经胸入路的显著增加的肺部并发症并没能得出围手术期的高死亡率，而可以在有经验的中心降到最小。食管腺癌和鳞状细胞癌的LAD范围己经争议多年了，为了描述LAD的范围，我们应用Fujita等发表的分类方法。简单地说，对于经膈肌切除的患者标准的LAD包括下纵隔和上腹部淋巴结。扩大的LAD（两野LAD）包括贲门下的切除、右侧气管旁/上纵隔淋

8、巴结和左侧气管支气管淋巴结到主动脉弓的上缘（左喉返神经入口处），附加标准程序。全部LAD或扩大