麻醉生理学课件04麻醉与肝

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1、麻醉与肝中山大学肿瘤防治中心林文前第五章2012年4月28日周六1麻醉方式及麻醉药物对肝脏功能的影响。2肝脏疾病时,选择麻醉方式及麻醉药物。问题结论1异丙酚对肝脏有保护作用结论1吸入麻醉药通过影响肝血流而影响肝脏功能2吸入麻醉药有潜在的肝毒性3吸入麻醉药亦有肝保护作用第一节肝脏生理概述肝的组织结构肝脏的血流及调节肝脏的生理功能肝功能评价的生理学基础肝肝CT图像（一）肝细胞直径约20～30μm细胞膜有三种不同的功能面：肝血窦面、胆小管面、肝细胞连接面一、肝的组织结构电镜下肝细胞在肝血窦面和胆小管面，细胞膜突起形成微绒毛，利于物质吸收与交换如果微绒毛减少，

2、结合胆红素不能顺利排入胆小管，经肝血窦面反流到窦周间隙，使血内结合胆红素升高微绒毛形成微绒毛减少紧密连接使众多细胞偶联成群肝的基本结构和功能单位。由中央静脉、肝板、肝血窦、窦周间隙和胆小管组成（二）肝小叶肝细胞以中央静脉为中心，单层排列向周围放射呈凹凸不平的板状称肝板。肝板之间不规则的空隙称肝血窦。肝板之间不规则空隙称为肝血窦。由单层内皮细胞围城，有较大的通透性，有利于肝细胞与血液间进行物资交换。1）有很强的吞噬细菌、病毒、红细胞、异物、肿瘤细胞和吞饮内毒素能力。2）慢性肝病时其功能低下，内毒素增多，致肝细胞脂肪变性。3）还参与脂肪代谢，摄取低密度脂蛋白

3、。肝血窦内巨噬细胞Kupffercell分泌的免疫调节因子因子名称主要作用白细胞介素1促使辅助T细胞增殖分化干扰素加强自然杀伤细胞的活性前列腺素E调节急慢性炎症反应补体成份分泌补体1）在肝血窦的内皮细胞与肝细胞之间的狭小间隙。2）肝细胞与血液交换的场所。3）散在储脂细胞，在疾病时增多，并转为化成纤维细胞。窦周间隙1）相邻肝细胞膜局部凹陷形成的微小管道，在肝板内连接成网2）肝细胞分泌的胆汁经胆小管流向Herring管。3)再流向门管区的小叶间胆管，然后流入左、右肝管汇合成肝总管，肝总管与胆囊管合成胆总管。胆小管门管区：几个相邻肝小叶之间结缔组织区域，内

4、含小叶间静脉、小叶间动脉和小叶间胆管。1）有肝动脉和门静脉双重供血。门静脉重要。2）血流量约1.25~1.5L/min,占心排出量的25%。3）肝动脉高压（100mmHg）、高阻；肝门静脉压为7mmHg。动脉门静脉血均入肝血窦。二、肝脏的血流及调节（一）肝的血流1）神经调节：交感神经兴奋，肝动脉和胃肠道血管收缩，肝血流下降。低血压、低血容量或高碳酸血症时，肝门静脉血流减少。2）体液调节：可使肝动脉收缩和扩张。大量胰高血糖素可提高门静脉血流。3）自身调节：肝静脉管壁无平滑肌，由内皮细胞收缩来控制血流量。肝动脉与门静脉之间还存在有限的血流补

5、偿。二、肝脏的血流及调节（二）肝血流量的调节1）血液存储和血液净化；2）分泌胆汁参与消化；3）营养物资的代谢；4）蛋白质的合成和内分泌；5）参与凝血与纤溶调节；6）宿主防御功能；7）生物转化功能。三、肝脏的生理功能与麻醉关系密切的有：1）胆红素代谢；2）蛋白质代谢；3）凝血和纤溶蛋白溶解作用；4）药物生物转化和解毒功能功能。（1）重要蛋白质合成和内分泌：肝利用氨基酸合成各类蛋白质，并将其分泌入血发挥重要作用。麻醉药进入血液后，一部分与血浆蛋白结合，另一部分处于不结合的药理活性部分。因此血浆蛋白浓度与药效之间有着密切关系。肝病患者合成白蛋白减少，药物与白蛋白

6、结合部分减少，而药物活性部分相对增加。可能出现药物“敏感”现象，甚至相对逾量中毒。球蛋白增高的患者，药物敏感性降低。（2）参与凝血与纤维蛋白溶解：肝能合成多种凝血因子，还能合成具有抗凝作用的抗凝血酶、纤溶因子等。当肝有严重病变时，体内凝血及纤维蛋白溶解作用发生严重紊乱，会促使弥散性血管内凝血。（3）生物转化功能：肝是许多外源性化合物的重要生物转化场所。通过氧化、还原、结合和水解等途径对药物转化。1相反应：通过细胞色素P450或混合功能氧化酶以氧化、还原、脱氨、等改变外源性物质。2相反应：与葡萄糖醛酸结合，经尿或胆汁排出。肝生物转化的酶活性受药物的作用而加强

7、，从而加快药物的生物转化速率，这种现象称“酶诱导”或“酶促”有许多物质或肝细胞病变，可抑制药物代谢酶的活性，延缓药物代谢，使药效延长，易使药物在体内蓄积，甚至发生相对逾量中毒，称为“酶抑制”或“酶抑”肝病主要通过三方面影响药物代谢：1，通过血流灌注的改变间接使药物或毒物代谢异常，2，肝病影响了代谢药物的能力，3，血清白蛋白合成减少。这些因素增加药物的毒性肝通过代谢和转化灭活的能力称为内在清除率，用药物一次通过肝脏时发生代谢转化的比例来反映。（4）胆红素代谢过程：胆红素在单核巨噬细胞内分解成游离胆红素，入血与血浆白蛋白结合成未结合胆红素。未结合胆红素入肝

8、后与白蛋白分开，由载体蛋白将其运送致滑面内质网，在葡萄糖醛酸转移酶