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1、促性腺激素释放激素拮抗剂在卵巢高反应中的临床应用周红张波(广丙壮族自治区妇幼保健院生殖中心广丙南宁530003)【摘要】卵巢高反应人群在体外受精中，可以选用温和刺激、延迟启动的GnRH拮抗剂灵活的用药方案，既可以获得与GnRH激动剂K:方案一样的临床治疗效果，并有效控制中重度卵巢过度刺激综合征的发生。当GnRH拮抗剂方案中使用GnRH激动剂激发排卵后，全胚胎冷冻保存予期待复苏周期移植，也可以获得满意的临床妊娠率。【关键词】GnRH拮抗剂；体外受精；卵巢高反应；卵巢过度刺激综合征【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2015)19-
2、0382-03控制性促排卵治疗是人类辅助牛.殖技术中为获取一定数目的优质卵母细胞釆取的治疗手段，卵巢对促性腺激素反应性与体外受精助孕的结局相关。按照卵巢反应性大致可以将患者分为卵巢低反应[1]、卵巢正常反应、卵巢高反应人群[2,3]o卵巢高反应是指卵巢对促性腺激素(Gn)刺激异常敏感，发生多卵泡发育，以获卵数〉15枚或雌二醇(E2)峰值〉ll,010pmol/L(3,000pg/ml)为标准。临床上卵巢高反应人群主要拈年轻、体型瘦小、体重指数(BodyMassIndex,BMI)低、基础窦卵泡数多，特别是多囊卵巢练合征(Polycysticovarysyndr
3、ome，PCOS)患者为代表的一类人群[4],这类人群发生中重度卵巢过度刺激综合征(Ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS)的风险较高，.目.其高雌激素水平可能影响胚胎质量及子宫内膜容受性。因此，对于卵巢高反应人群，如何既获得有效的卵子数及胚胎数，又能有稳定的临床妊娠率并降低并发症是促排卵的关注点。从二十世纪九十年代以后，促性腺激素释放激素拮抗剂(gonadotropinreleasinghormoneantagonist,GnRH-ant)应用于控制性促排卵沿疗，通过与垂体促性腺激素释放激素(gonadotropinrele
4、asinghormone,GnRH)受体结合，使其不发挥生物学活性，从而阻断内源性GnRH作用，迅速降低血清中促卵泡生成素(folliclestimulatinghormone,FSH)、促黄体生成素(luteinizinghormone，LH)水平而达到预防内源性LH峰的作用。本文就GnRH拮抗剂方案的在卵巢高反应患者中的临床应用做综述。l.GnRH拮抗剂方案与GnRH激动剂降调节方案对比基于促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropinreleasinghormoneagonist,GnRH-a)的降调节方案是体外受精中较为经典使用的控制性促排卵方案，
5、主要通过竞争性地结合垂体GnRH受体，阻断下丘脑内源性GnRH的作用，造成垂体脱敏，有效抑制内源性LH峰的发生，同时卵泡的发育完全依赖于外源性Gn的作用，使获取同步发育的一簇卵泡成为可能，显著提高了卵子质量和临床妊娠率。但是，对于卵巢高反应人群，大批同步化卵泡发育，必然引起OHSS风险增加,为降低OHSS风险，常常通过使用降低Gn启动剂量［5］、停止使用Gn—至数天的Coasting疗法［6］、取消移植全胚冷冻、提前注射HCG并取卵的限制性促排卵方案(LOS)［7］，等，实际上仍无法完全避免OHSS发生。GnRH拮抗剂方案临床应用以后，先后冇多项临床研究与Gn
6、RH激动剂降调节长方案做对比，均提示GnRH拮抗剂方案在缩短治疗疗程、降低Gn剂量上具有优势［8,9］。RinaldiL等的一项前瞻、开放性、随机研究显示［10】，对于卵巢高反应人群，GnRH拮抗剂的微刺激方案与GnRH激动剂长方案相比，获卵数、受精率相当，胚胎种植率、临床妊娠率、活产率更高(21.5%vs14.5%,37.7%vs23.4%,32.8%vs20.1%,PC0.05),且不增加OHSS风险。肖劲松等［11］纳入6个RCT研究的系统性评价显示,GnRH拮抗剂方案具有Gn刺激天数显著短于GnRH激动剂标准的长方案，iiGn用量较少，而临床妊娠率、流
7、产率均无明显差异，由于该研究中纳入标准为卵巢正常反应人群，故GnRH拮抗剂方案的OHSS发生率较低，但未显示明显差异。针对卵巢高反应、多囊卵巢综合征人群的研究显示［12］,相对于GnRH激动剂方案,GnRH拮抗剂方案可以明显降低中重度OHSS的发生率(27.6%vs11.5%,PC0.001)，明显降低由OHSS导致的周期取消率(56.3%VS32.2%,PC0.001)，且HCG日血清E2水平较低(4322.4vs2538pg/ml,P<0.001),且临床妊娠率无明显差异。另一针对2002年到2013年的9个前瞻性随机试验的荟萃分析文章中［13］,拮抗剂方
8、案与激动剂长方案对比，临床妊娠率、继续
