腹腔镜手术麻醉体会

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1、腹腔镜手术麻醉的体会　　·临床经验·腹腔镜手术麻醉的体会　　腹腔镜具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、住院时间短、费用相对较低等优点,不仅在妇产科领域得到广泛应用,已逐渐扩展到普通外科、肝胆外科、胸外科等领域。但随之出现的相关并发症,特别是麻醉意外与死亡仍时有所闻。我院自2000年开始腹腔镜手术,现将麻醉的体会总结如下:1　麻醉方式的选择　　在常用的几种麻醉方式中,局麻简单易操作,但是病人无法忍受腹内压增高所造成的病理生理变化,而且在心理上也造成了对腹腔镜手术的恐惧。另外,由于腹肌无松弛,腹腔内空间相对较小,影响术者操作。椎管内麻醉虽然能达到无疼和一定的肌肉松弛效果,但病人仍无法忍受腹内压增高

2、对人体造成的不适。另外,交感神经系统阻滞后,内脏迷走神经系统相对亢进,术中牵拉反应相对加重,且使心动过缓和恶心、呕吐发生率增高。由于肌肉松弛不全,也影响术者操作。全身麻醉相对更加安全,病人舒适,肌肉松弛良好,术者操作较容易。因此在具备相应的仪器设备、麻醉药品和富有经验的麻醉医师的情况下,腹腔镜手术以选择全身麻醉为宜。2　围术期的监测与处理　　在麻醉状态下,机体自主调节功能部分或全部丧失,自我保护能力减退。如何确保患者平安度过手术,是麻醉医师和手术医师共同关心的话题。2·1　腹腔镜手术围术期病理生理变化　人工气腹是腹腔镜手术的必要要件。早期曾使用02、N2O注入腹腔。02的弥散性较差,易保留

3、在腹腔,因而可产生良好的腹腔扩张及手术视野显露,但是氧气的易燃性限制了电灼器的使用,同时氧气在血液中的溶解性低,因此更易形成气栓。N2O的弥散性强,易引起肠管扩张,影响手术操作,虽有减轻术后疼痛的可能,但易引起弥散性缺氧。因此,目前临床上普遍采用CO2作人工气腹,但术中对人体有以下主要影响:2·1·1　二氧化碳本身对人体的影响　①由于注入腹腔的外源性CO2可经腹膜吸收,且CO2吸收量与腹内压成正比。同时,外伤和手术操作造成的腹腔内大小血管损伤,也加快了CO2的吸收量。另外,人工气腹使腹内压和胸内压增加。腹内压增加,膈肌上抬,呼吸受限,CO2呼出减少。胸内压增加,肺血管受压,肺无效通气量增加

4、,CO2的排出减少。加上内源性CO2的不断生成,可造成CO2蓄积,发生急性高碳酸血症。如处理不当,可产生严重后果。②CO2在血中有很强的溶解性,少量吸收入血仅引起动脉血和肺泡中PaCO2增高以及中心静脉压升高。但当气腹压力过高、CO2吸收过多或同时伴有静脉系统的损伤或注气时,气体直接进入静脉内,则可发生气栓。CO2气栓主要发生在注气的最初阶段。当病人有腹腔手术史时更易发生。虽然气栓发生率很低,但后果十分严重。2·1·2　腹内压增高对人体的影响　腹内压增加可促使腹腔内脏器官和下腔静脉血进入中心静脉,使前负荷增加。另外,腹内压进行性增加超过使腹腔内脏器官和下腔静脉排空气所需压力,则反而阻碍腹腔

5、内脏器官的血管和下腔静脉的回流,使前负荷降低;增高的腹内压压迫腹主动脉、腹内脏器血管。同时,CO2使儿茶酚胺、血管加压素、肾素血管紧张素和前列腺素分泌增加,血压升高,外周血管阻力增加,使后负荷增加。2·1·3　二氧化碳排除综合征　腹腔镜手术结束之后,需要排除CO2,由于术中PaCO2持续升高较长时间,一旦CO2迅速排除,有些病人可出现末梢血管张力消失及扩张,心排出量锐减,脑血管和心脏冠状动脉血管收缩。临床上表现为血压剧降、脉搏减弱及呼吸抑制等征象,称为CO2排除综合征。严重者可能出现心律失常、心跳及呼吸停止。因此,有些敏感病人应缓慢排气,并注意监测和处理。2·2　腹腔镜手术的监测与处理2·

6、2·1　监测　心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、脉搏氧饱和度(SpO2)等应作为常规监测项目。全身麻醉和气管插管病人需监测呼气末二氧化碳(etCO2)。小儿、老年、重危病人还应监测体温、中心静脉压(CVP)·72·中国实用医药　2007年1月第2卷第1期　ChinaPracticalMedicine,Jan·2007,Vol·2,No·1和尿量。必要时加用有创动脉监测(IBP)。在特殊需要时应用Swan-Ganz漂浮导管监测肺毛细血管嵌压(PCWP)及心排出量(CO),以便全面了解心血管系统功能,指导复杂危重病人的处理。2·2·2　二氧化碳气栓的诊断与处理　①气栓的诊断:CO2气栓的

7、临床表现和体征主要与气体进入静脉系统的速度和量以及栓塞的部位有关。中枢神经系统可出现双侧瞳孔散大、意识障碍、偏瘫甚至深度昏迷。呼吸系统可出现呼吸困难、发绀、脉搏氧饱和度降低、etCO2突然降低,甚至降到零,其中etCO2突然降低有时是最先出现的表现。循环系统可出现低血压、心动过缓或心律失常或室性心动过速、心血管衰竭甚至心跳骤停。心脏听诊可闻及“车轮样杂音”。②气栓的处理:停止气腹,头低左侧卧位,使气体离开右心室流出道。吸