腹腔镜手术的麻醉

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1、1腹腔镜手术的麻醉221345腹腔镜手术概述CO2气腹的病理生理改变手术体位的病理生理改变腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的并发症321345腹腔镜手术概述CO2气腹的病理生理改变手术体位的病理生理改变腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的并发症4概述Introduction1910年瑞典的Jacobaeus开始在人体开展腔镜手术；1963年德国的Semm设计气腹机、冷光源及许多腹腔镜器械，施行大量妇科腹腔镜手术；1987年电视腹腔镜研制成功，法国的Mouret开始腹腔镜下胆囊切除术，继之开展腹腔镜下结肠、胃、脾、肝、肾手术；1991年，我国也独立完成了首例LC

2、手术。5腹腔镜手术范围普通外科1、胆囊切除术2、胆总管探查术3、肝包虫内囊摘除术4、肝囊肿开窗引流术5、胃大部切除术6、肠切除术7、阑尾切除术8、疝修补术9、肝叶切除术10、胰十二指肠切除术11、甲状腺瘤切除术6腹腔镜手术范围妇科1、异位妊娠取胚术2、卵巢囊肿切除术3、子宫肌瘤切除术4、子宫切除术5、盆腔淋巴结清扫7腹腔镜手术范围泌尿科1、肾上腺切除术2、肾切除术3、肾囊肿去顶术4、肾盂成形术8腹腔镜手术范围胸外科1、纵隔肿瘤切除术2、肺叶切除术3、肺大疱切除术9腹腔镜手术的进展手助腹腔镜手术手术机器人用于腹腔镜外科手术通过自然腔道(胃、直肠或阴道)的切

3、口进入腹腔进行手术法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux小组于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术10外科发展→麻醉挑战没有麻醉的发展，就没有现代外科的突飞猛进；没有麻醉的发展，病人就没有舒适的医疗；没有麻醉的发展，病人的安全就难以保障。麻醉促进了外科的发展，外科的发展对麻醉提出了新的挑战。11腹腔镜手术的原理腹腔镜手术采用金属支架或人工向腹腔内注入某种气体将腹壁及相关脏器挤迫至周边，暴露手术野，使手术空间因之相对扩大。分非气体性腹腔镜和气体性腹腔镜12非气体性腹腔镜应用扇型腹壁牵引器使腹腔扩张（较少采用）优点：IAP无

4、改变，循环和呼吸功能稳定，腹腔内器官上的血流量不改变，术后恶心、呕吐发生率低。技术操作比较复杂，主要适于严重的心肺功能障碍患者。13气体性腹腔镜选择气腹的气体原则：无色、无（助）可燃可爆性，不易吸收或吸收后可迅速排出，不易用形成气栓。可供气腹的气体有：空气、氧（O2）、二氧化碳（CO2）、氧化亚氮（N2O）、氦（He）等惰性气体。空气、He可溶性极低，易形成气栓O2具有助燃性CO2和N2O可溶性高，不易形成气栓，但N2O也具有助燃性，电凝时产生的火花与O2相遇可能发生爆炸。比较符合人工气腹原则要求的气体是CO21421345腹腔镜手术概述CO2气腹的病理

5、生理改变手术体位的病理生理改变腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的并发症15CO2气腹时病理生理变化CO2气腹对病理生理的影响来自两方面：CO2致腹腔内压力(IAP)升高CO2本身的影响16病理生理变化→通气功能改变临床研究证实无心肺疾病者，IAP≤14mmHg，头高或头低10-20度，肺生理死腔量无明显增加，通气/血流比值基本不变；IAP稳定后，改变体位和增加肺通气量，胸廓和肺脏的顺应性无明显变化。ASAⅢ-Ⅳ级，IAP↑，胸廓和肺脏的顺应性↓30-50%；肥胖患者，膈肌上抬，功能残气量降低50%，气道压升高，肺通气/血流比值失调17病理生理变化→通气功能

6、改变A气腹前B气腹后30minTV(ml)潮气量Ppeak(cmH2O)气道峰压↑50%Pplat(cmH2O)气道平台压↑80%C(ml/cmH2O)肺总顺应性↓PETCO2(mmHg)呼气末CO2分压↑气腹前后压力－容量环变化18病理生理变化→通气功能改变人工气腹期间持续监测呼吸顺应性和压力－容量环的形态，有助于早期发现呼吸系统并发症。如发现Paw异常升高，应排除支气管痉挛、气胸、气管导管误入支气管、肌松程度改变和气胸等并发症。必要时停止手术或转为开腹手术。19病理生理变化→PaCO2升高CO2气腹时PaCO2升高的原因：CO2自腹腔快速吸收通气/血

7、流比值失调腹腔扩张，生理死腔量增加体位改变机械通气不足心输出量降低代谢增强(麻醉过浅)持续升高，应考虑意外情况CO2气肿(皮下或体腔)CO2气胸CO2气栓等20病理生理变化→PaCO2升高开始气腹时CO2易吸收溶解，PaCO2逐渐上升腹内压增加，PaCO2上升减缓，15-30min后达峰值和平衡（腹内压力增加，减少腹膜血流灌注，对CO2吸收起延缓作用）手术结束时腹腔降压：残留CO2吸收加快，组织储留的二氧化碳释放入血术后短期内PaCO2仍会偏高加强术后呼吸功能监测(残留CO2继续吸收)。21病理生理变化→PaCO2升高CO2气腹时pH、PaCO2、PET

8、CO2的改变22病理生理变化→PaCO2升高密切监测以下指标：呼气末CO2分压(