腹腔镜手术的麻醉

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1、腹腔镜手术麻醉的相关问题腹腔镜手术概述CO2气腹对呼吸的影响CO2气腹对循环的影响腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的并发症概述1970s：妇科腹腔镜手术范围扩大：包括腔镜探查诊断、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、附件及肿物切除、异位妊娠输卵管切除术、通液及绝育术等适应人群扩大：包括中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人3微创手术日益成为趋势减少创伤、减轻术后疼痛缩短病人住院日节俭医疗资源和费用尽快恢复病人的日常生活4气腹对呼吸的影响：高碳酸血症5处理肺泡通气量↑↑腹腔内压力(IAP)↑腹压↑胸肺顺应性↓，肺泡通气量↓CO2本身的影响CO2通过腹膜的快速吸收CO2气胸

2、、气肿或气栓病理生理变化→PaCO2升高开始气腹时腹内压小于10mmHg：CO2吸收量与腹内压成正比大于10mmHg：CO2吸收量不再增加而呈平台手术结束时腹腔降压：残留CO2吸收加快，组织储留的二氧化碳释放入血术后短期内PaCO2仍会偏高加强术后呼吸功能监测6监测指标：呼气末CO2分压(PETCO2)、动脉CO2分压（PaCO2）脉搏氧饱和度(SpO2)PaCO2－PETCO2差值(Δa-ETCO2)正常3-5mmHg：术前肺功能正常者(ASAⅠ-Ⅱ)：PaCO2和PETCO2一致；术前肺功能异常者(COPD、ASAⅢ-Ⅳ)：PaCO2»PETCO2：PETC

3、O2不能反映PaCO2PetCO2不能作为PaCO2的可靠指标及时监测有创的PaCO2(血气分析)7病理生理变化→通气功能改变临床研究证实无心肺疾病者，IAP≤14mmHg，头高或头低10-20度，肺生理死腔量无明显增加，通气/血流比值基本不变IAP稳定后，改变体位和增加肺通气量，胸廓和肺脏的顺应性无明显变化ASAⅢ-Ⅳ级，IAP↑，胸廓和肺脏的顺应性↓30-50%肥胖患者，膈肌上抬，功能残气量降低50%，气道压升高，肺通气/血流比值失调8病理生理变化→通气功能改变A气腹前B气腹后30minTV(ml)潮气量Ppeak(cmH2O)气道峰压↑Pplat(cmH2

4、O)气道平台压↑80%C(ml/cmH2O)肺总顺应性↓PETCO2(mmHg)呼气末CO2分压↑气腹前后压力－容量环变化9气腹对循环功能的影响影响因素：高IAP特殊体位高CO2血症迷走神经反射亢进多源性心律失常10平均动脉压(MAP):↑心率(HR):↑外周血管阻力(SVR):↑肺循环阻力(PVR):↑每搏输出量(SV):↓心输出量(CO)、心脏指数(CI):-↓中心静脉压(CVP):不定静脉回心血量↓左室舒张末容量(LVEDV)↓11心输出量COCO减少10-30%：回心血量↓、前负荷↓气腹的充气期下降程度与充气速度、气腹压有关手术应激交感神经兴奋CO可部分

5、代偿由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反应心脏前负荷。预防：扩容、头低位12外周血管阻力SVR原因：气腹：胸腔压力增高体位：头低位CO下降：交感功能兴奋手术：神经内分泌因子释放（儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、加压素）处理：加深麻醉13心律失常«原因：高碳酸血症牵拉腹膜，迷走神经张力↑交感神经兴奋，心肌耗氧↑气栓«表现：心动过速或过缓、室早，甚至室颤，心博停止气腹术中突发恶性心律失常，要考虑气栓形成的可能。14腹腔镜手术的麻醉管理麻醉原则：应以快速、短效，能解除人工气腹不适，能避免CO2气腹性生理变化为原则麻醉选择：气管插管全麻椎管内麻醉15麻醉管理→椎管内

6、麻醉适应症：腹腔镜（下腹部）妇科手术优点：并发症能早期发现缺点：要求麻醉平面很宽，对循环影响大手术刺激牵拉反射病人不适常需辅用强效麻醉性镇痛剂呕吐、误吸的危险气腹所致的生理改变不易纠正和控制不宜推荐采用16麻醉管理→气管内插管全麻适应症：适用于各种腹腔镜手术的麻醉。优点：能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适可控制膈肌活动，有利于手术操作有利于保持呼吸道通畅和维持有效的通气能及时调节通气量，维持PaCO2在正常范围缺点：术后恶心呕吐气道损伤最适宜的麻醉方法17腹腔镜手术常见并发症皮下气肿气胸、纵膈气肿、心包积气支气管内插管气栓---最危险的并发症18并发症→C

7、O2皮下气肿原因：腹腔外充气症状：PaCO2和Δa-ETCO2升高，难以控制处理：暂停手术，降低IAP(IAP<10mmHg)预后：CO2易吸收，应密切观察拔管(PACU)高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其是COPD病人）19并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿原因：»胸膜破裂、肺大泡破裂»胚胎时期残留的腔隙（胸膜腔、心包腔）症状：胸肺顺应性↓气道压↑PaCO2和PETCO2↑PETCO2↓(张力性气胸、心包气肿)诊断：胸部听诊和X-ray胸透腹腔镜:一侧膈肌异常活动20并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿CO2气胸处理：停止充气，降低IAP调整通气设置，采用PEEP

8、纠正低氧血症避免胸腔穿刺