临床医学临床药师培训病例讨论cap社区获得性肺炎课件

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1、CAP合并糖尿病重庆医科大学附属第一医院患者一般情况患者，女性，67岁，BMI19.2kg/m2主诉：咳嗽、咳痰1周，发热伴胸痛3天现病史①一周前受凉后出现咳嗽，咳痰，痰为灰色粘痰，不易咳出，无发热，畏寒，当时未引起重视。三天前咳嗽、咳痰加重，伴畏寒、发热、右侧胸痛，呈持续性钝痛，呼吸及咳嗽时胸痛加重，发热体温最高38.9℃(自测)，发热无规律性。在个体诊所输液治疗(具体用药不详)，病情未明显好转。一天前上述症状持续加重，伴全身乏力、纳差、口干、尿频、尿急、气促、头昏，无尿痛及肉眼血尿，无痰中带血，无呼吸困难，无潮热、盗汗。现病史②1天

2、前血常规：WBC:11.71x109/L↑，N%:80.2%↑；心电图：窦性心律大致正常心电图；胸片：1.右肺中下叶炎症，建议治疗后复查。2.右侧少量胸腔积液伴胸膜增厚。我院急诊科给予盐酸氨溴索、炎琥宁后转入呼吸科既往史、个人史、药物过敏史既往史：无特殊个人史：否认烟酒史食物药物过敏史:青霉素体格检查T38.5℃，BP104/68mmHg，P96次/分，R24次/分双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音辅助检查血常规：WBC9.11x109/L↑，N%83.3%↑中性粒绝对值：7.59x109/L↑随机血糖：20.3mmol/L血沉：47mm/

3、h↑，结核抗体(-)血气分析：pH7.54，PC0225mmHg，P0258mmHg，HC03-21.4mmol/L，S02c93%入院诊断1.Ⅰ型呼吸衰竭2.社区获得性肺炎3.Ⅱ型糖尿病？初始治疗方案抗感染：莫西沙星400mgqdivgtt炎琥宁400mgqdivgtt祛痰：氨溴索30mg+0.9%氯化钠注射液100mlivgttbid其它：阿魏酸钠300mg+5%葡萄糖注射液100mlivgttqd病情演变D2~D3(6.2~6.3)间断咳嗽、咳灰色粘痰，易咳出，右侧胸痛缓解查体：T：37.5-38.3℃双肺呼吸音粗，可闻及

4、湿罗音辅查：血糖：空腹9.2~10.7，餐后18.5~20.8肝功：白蛋白26g/L↓，前白蛋白28mg/L↓，总蛋白50g/L↓钾3.2mmol/L↓病情演变D4~D5(4.19~4.20)咳嗽，咳痰症状减轻；精神食欲睡眠差查体：T：37.0℃辅助检查CRP：421mg/L↑HbA1c：12.80%↑血糖：空腹：10.4~15.5；餐后：10.5~19.9血气分析：pH7.48，PC0233mmHg，P0257mmHg，HC03-24.6mmol/L，S02c91%胸部CT：右肺散在斑片状影，其内见蜂窝织状改变，部分肺实变，以中上叶为

5、甚；双侧少量胸腔积液，以右侧为甚。治疗方案调整D5抗感染：D5莫西沙星400mgivgttqd依替米星200mgivgttqd营养支持：复方氨基酸(18AA)250mlivgttqd丙氨酰谷氨酰胺10givgttqdKCL(10%)注射液7mlivgttqd脂溶性维生素2Co.ivgttqd调整后病情演变D6~D8(6.6~6.8)间断咳嗽、咳少量白色稀痰，易咳出，无胸痛查体：T：正常双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音辅助检查血常规：WBC6.34x109/L，N%76.1%肝功:ALB27g/L↓，PA64mg/L↓血糖：空腹：7.7~9

6、.1；餐后：9.0~18.6mmol/L血气分析：pH7.51，PC0227mmHg，P02128mmHg，HC03-21.5mmol/L，S02c99%治疗方案调整D6~8降糖D6：二甲双胍片250mgpo.bid祛痰止咳D7：愈美片2co.po.tid病情缓解D9~D12(6.9~6.12)咳嗽咳痰较前明显缓解，无气促，胸痛查体：T：正常双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音患者要求出院患者体温变化折线图（D1-D12)问题：1、结合患者临床特点谈论CAP的诊断依据?1CAP的诊断依据1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，出现脓

7、痰，伴或不伴胸痛。2、发热

8、T≥38℃3、肺实变体征和(或)湿罗音4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移5、胸部X线检查显示片状，斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液

9、新出现或进展性肺部浸润性性病变以上1/①～④+⑤，并除外其他肺部疾病，可确定临床诊断。中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655问题：2、对患者病情进行评估和分级？2CAP病情评估各国的评分或评估标准在评估患者病情、选择治疗方式、预测死亡和入住ICU方面都有指导作用，只是敏感性和特异性略有不同。按我国06版诊疗指南的标准分为3组:

10、(Ⅰ)门诊治疗CAP(Ⅱ)需住院治疗CAP(Ⅲ)重症肺炎住院治疗标准1.年龄≥65岁。2.存在基础疾病及相关因素：①COPD；糖尿病；恶性实体肿瘤；血液病②慢性心、肾功能不全③脾切除术后；器官移植术后；④长