慢性肾衰患者行胃癌根治术

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1、慢性肾衰患者行胃癌根治术米卫东王晨术前老年男性，80岁，70kg患者于2005年10月无明显诱因出现上腹部不适，返酸、嗳气，无恶心、呕吐。排气增多，排稀便，2005年11月5日胃镜检查示：食管、贲门未见异常，胃内可见较多食物，胃窦近幽门口可见长约5cm的狭窄，表面黏膜粗糙、僵硬，活检易出血胃镜诊断：胃癌（BorrmannⅣ期）幽门螺旋杆菌（-），病理：胃窦腺癌－－诊断1患者行胃镜后，进食差，进半流食一般情况欠佳，食欲不振，偶有返酸、嗳气，体质虚弱，稀便排气多，体重下降约5公斤血气分析：K+3.26mmol/L，Ca2+1.74mmol/LBE-8.9，PCO22

2、7mmol/L，HCO3-15.4mmol/LPH正常范围患者全身情况差，精神欠佳，仅能于床上缓慢活动，食欲差，仅能进少量流食，偶将所进食物呕出上腹部膨隆，未闻及振水音考虑患者有幽门梗阻的发生患者于12月9日从肿瘤师干转入普外师干促红细胞生成素（益比奥）罗钙全补钙肾病综合征：1970－1972年肾性高血压：最高180/80mmHg肾功能：尿常规：正常范围血Cr>200umol/L肾性贫血：RBC2.93×1012/LHb88g/LPLT70×109/L肾性低钙：Ca2+1.74mmol/LCT：肾皮质变薄实质萎缩，体积大致正常双肾动脉彩色多普勒超声：未见异常诊断

3、2：膜性肾病，慢性肾功能不全代偿期诊断3：心率失常（房颤）诊断4：腹主动脉瘤腔内隔绝术后诊断5：高血压3级（极高危组）口服劼沙坦，血压控制良好地高辛0.25mg1/日欣康缓释片40mg1/日心脏彩超：左房扩大，左室稍肥厚，二尖瓣、三尖瓣轻度反流肺功能：通气功能障碍心功能：Ⅲ级入室ECG：房颤（81次/分），频发室性早搏。BP：127/70mmHgSpO2：吸氧100％硝酸甘油贴膜拟行空肠造瘘术，实际行胃大部切除BⅡ式胃癌根治术中麻醉诱导：（慢诱导）咪唑安定1＋1mg芬太尼0.05mg纤支镜鼻插管麻醉维持：异丙酚分次静注（50mg）、泵注20-30ml/hr芬太尼

4、（共用0.3mg）万可松4mg有创动脉压中心静脉压监测7.41325261453.10.72016.57.34290361424.80.752619.4肾功能保护维持尿量扩肾血管维持循环稳定出入量平衡速尿：分次推注5mg15mg20mg1％普鲁卡因1g静滴多巴胺泵注：3ug/kg/min出血300ml胃内容物+渗出液1500ml尿量620ml输液2500ml（晶1500胶500）输血200ml保持电解质酸碱平衡输第二袋RBC时，全身荨麻疹，阴囊水肿;循环稳定，未作特殊处理术后术后带管回ICU：全身荨麻疹给予葡萄糖酸钙静滴后好转第一天（12/14）：总入量4878

5、ml，少尿，尿量（利尿剂）1595ml，腹部切口引流管引流100ml，胃管引流液500ml。第二天（12/15）：入量1732ml，尿量1404ml（利尿剂），腹部切口引流管引流18ml，胃管引流液650ml`后尿量逐渐减少，肺部逐渐出现散在干湿罗音，痰较多，自主咳嗽无力，血钙尿钙一直偏低，通过静脉补给改善不明显12-21第一次血液净化治疗（CRRT），血滤后患者精神有好转，呼吸功能改善，四肢水肿减轻，尿量较多，但电解质紊乱改善不明显，钾、钙较低。12-22患者意识清楚脱机成功12-23患者意识模糊，鼻导管吸氧SpO292%12-24HR40/min，BP、Sp

6、O2下降，遂抢救行气管插管呼吸机CMVPEEP8cmH2O，西地兰0.2mg静推，后好转12-26行床旁超声检查示双侧胸腔积液，腹部有游离液体。心功能逐渐恶化，血压下降，给予多巴胺，间羟胺，去甲肾上腺素持续泵入，控制血压，共给予三次血滤治疗，补胶体液脱水治疗后，水肿减轻，水电解质紊乱得到有效纠正。但患者感染逐渐加重，白细胞、血小板逐渐下降，凝血机制出现障碍，出现消化道出血，经积极内科止血无效。2006-1-1抢救无效死亡：多脏器功能衰竭(心、肺、脑、肾、血液)。讨论肾功能不全肾功能衰竭急性肾衰定义各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，其

7、肌酐平均每日增加>＝44.2umol/L。肾功能：肾小球滤过率（GFR）急剧减少病理：肾小管发生变性、坏死临床表现：机体内环境出现严重紊乱：临床上主要表现为氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或无尿该患者可能引起肾衰的原因分析（一）肾前性原因：见于各种原因导致的肾脏血液灌注急剧减少，而肾脏本身无器质性病变。其常见的原因有：1.血容量的不足：胃肠道的液体丢失:术前1个月左右不能正常进食，进半流质、PICC给营养；术前胃肠道准备术中液体出入平衡：肾功能心功能2.血管床容量的扩张过敏如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展成为器质性肾功能衰竭

8、。麻醉导致的血管扩张有效