妊娠期甲状腺功能亢进课件

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1、妊娠期甲状腺功能亢进的诊治中山大学附属第二医院内分泌科严励下丘脑TRH-+↓垂体TSH-+↓甲状腺T4↙↘rT3T3甲状腺球蛋白(含110个酪氨酸残基)经碘化↙↘T4T3(大部份)(仅10-20%)进入血循环与蛋白结合(99.95%及99.5%以上)(80%-90%与TBG，其余与白蛋白)T4↙↘T3rT3(80-90%)定义临床综合征，病因多种分类甲状腺性甲亢垂体性甲亢异源TSH综合征卵巢甲状腺肿仅有甲亢症状而甲状腺功能高(甲状腺炎、药源性甲亢)诊断典型病例T3、T4分泌过多症状群甲状腺肿诊断眼征不典型病例(

2、轻症、小儿、老年等)易误诊(1)老年病人可以心脏病表现为主，如心衰、房纤(2)胃肠道症状为主，如厌食、腹泻、消瘦等(淡漠型甲亢)(3)周期性麻庳、重症肌无力、严重肌萎缩(4)单侧突眼(5)合并DM、妊娠等须辅以必要的甲状腺功能检查方可确诊实验室检查一、血清甲状腺激素测定1、FT3、FT4不受血中TBG的影响，直接反映甲状腺功能(生物活性成份)2、TT4受TBG的影响3、TT3常与TT4平行，但较敏感，甲亢与复发早期、T3型甲亢、治程中观察较好淡漠型和久病者可不高TBG妊娠、雌激素、病毒性肝炎升高雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素下

3、降4、rT3无生物活性，与T4及T3维持一定比例，甲亢或复发早期仅有rT3升高T3型甲亢(1)TT3、FT3升高，131I升高且不受抑制(2)FT4、TT4正常或降低(3)见于早期、病程中、复发早期T4型甲亢1)TT4、FT4升高，rT4升高2)FT3、TT3可不高3)见于淡漠型甲亢、伴其它严重疾病时二、甲状腺功能检查1、甲状腺对放射性碘的摄取率2uci3、24小时，符合率达90%，摄碘率增高，高峰前移(1)升高：长期使用女性避孕药、缺碘性甲状腺肿(T3抑制试验)(2)降低：食物及药物影响:抗甲状腺药物、溴剂、保泰松亚急性甲状

4、腺炎、医源性甲亢、甲状腺肿样卵巢瘤▲孕妇及哺乳期禁用▲不能反映病情严重程度与治疗中病情变化2、甲状腺显象三、下丘脑-垂体-甲状腺轴功能估计1、TSH：甲状腺性甲亢时降低，与垂体性甲亢鉴别2、TRH兴奋试验：IV200ugTRH，TSH升高可排除甲亢，不升高则支持甲亢。副作用少，对冠心病或甲亢心者较安全3、T3抑制试验：甲状腺素60mg,tid×8天如吸碘率下降<50%→甲亢意义：鉴别甲亢或单纯性甲状腺肿、停药指征之一禁忌：冠心病、甲亢心4、甲状腺抗体测定TG、TM：明显升高则考虑合桥本病，手术后易复发，但又易甲低，不考虑手术及同位

5、素TSAb(甲状腺刺激性抗体)：早期诊断、判断病情、复发、停药病因诊断治疗一、一般治疗休息、饮食、情绪安定避免含碘丰富食物。二、甲亢的治疗抗甲状腺药物及辅助药物放射性碘手术治疗1、抗甲状腺药物治疗最常用、基础治疗，但复发率高常用药物：硫脲类(PTU、MTU)、咪唑类(他巴唑、甲亢平)作用机制：(1)抑制甲状腺激素合成:抑制甲状腺过氧化物酶，阻断碘氧化成活性碘，阻断酪氨酸碘化及碘化酪氨酸偶联。▲显效需4～12周▲禁补碘及含碘丰富食物▲PTU半衰期2小时，他巴唑4～6小时(2)PTU可抑制外周T4转变为T3：重症及甲亢危象(3

6、)抑制免疫球蛋白合成(TSAb下降)：需较长时间达到，主张长疗程适应证(1)病情轻、甲状腺小(2)<20岁、孕妇或不能手术者(3)术前准备(4)术后复发(5)放射性碘的辅助治疗。剂量和疗程：初治期、减量期、维持期总疗程约2-2.5年▲加用甲状腺素问题:阻断替代治疗目的:提高长期缓解率?方法:抗甲状腺药物用至维持量时加用L-T4，50～100ug/d(抑制垂体)，当抗甲状腺药物1年半后，单用L-T41年半。机制:1)L-T4抑制TSH，使TRAb减少2)L-T4直接抑制B细胞产生TRAb3)L-T4直接抑制甲状腺抗原物质的产生(T

7、SH受体或其它)Tapazol初治期:10mg(个别可用至150mg)，tid，约6-8周，临床症状明显减轻或消失，血T3、T4恢复正常。减量期:每2-4周减一次，每次5-10mg，至5-10mg/日。维持量期:5-10mg/日(甚至2.5mg/日)，约维持2年。在期间酌情加用甲状腺素(尤其甲状腺肿大、突眼加重时)。停药与复发(1)甲状腺大小(2)T4与T3的比例(3)TG、TM(4)维持剂量的大小(5)T3抑制试及TRH兴奋试验正常(6)用药时间(7)血TSAb明显下降或阴转(关键)副作用(1)粒细胞减少及粒细胞缺乏多见于初用药2-

8、3个月或复治的头2-3周，也可以见于任何时间，急骤减少或渐减少①定期复查血白细胞，如<3×109/L或粒细