高龄低位直肠癌的术式选择

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1、高龄低位直肠癌的术式选择陈波，吴明凯，胡石强，刘平孝【摘要】目的探讨高龄低位直肠癌患者的最佳手术方式的选择。方法通过39例病例分析，阐述针对高龄患者所采取的比较适宜的手术方式。结果39例高龄低位直肠癌患者无手术死亡、无吻合口瘘及吻合口狭窄发生，均治愈出院。术后平均随访5年，30例健在，肿瘤局部复发1例。结论根据高龄患者的特点，结合具体情况，只要严格掌握适应症，正确选择术式，就会使保肛手术取得更大的成功。【关键词】直肠肿瘤；外科手术大肠癌的发病率在我国呈逐年上升趋势，严重影响了患者的生命及健康，特别是中、低位直肠癌，传统的手术方法以Miles手术为主流，

2、即彻底切除肿瘤，建立人工肛门。人为地破坏了正常的排便通道结构，增加了患者的精神负担和痛苦，给生活和工作带来了很大的不便，而高龄患者特有的思维方式大都难以接受此类手术，导致了一些患者因此放弃治疗。我院自1999～2006年共收治了39例高龄低位直肠癌患者，根据高龄患者的特点，依据实际情况尽量选择老年人容易接受的低位切除保肛术式，取得良好的效果，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组患者共39例，男30例，女9例。年龄64～78岁，平均71岁。术前合并其他疾病者38例（97.4%），合并两种以上疾病者31例（79.5%）。以上是高龄患者病例特点，多合并

3、有其他疾病。病理类型：低分化腺癌2例，中分化腺癌25例，高分化腺癌11例，恶性淋巴瘤1例。1.2手术方式39例中的37例均按TME原则行直肠癌前切除术，并保留盆腔自主神经。切除直肠系膜距癌肿下缘不少于5cm，而切断肠管距离则依据肿瘤大小、大体类型和肠壁受侵情况决定，为1～3cm不等。将直肠完全分离后根据情况采用吻合器或手工吻合，吻合前经肛门直肠冲洗。本组采用吻合器吻合30例，其中使用双吻合器吻合6例，均为齿状线以上1～2cm超低吻合，吻合完成后43℃双蒸馏水4000ml盆腔冲洗。手法吻合7例，其中肛门外结直肠手法吻合2例。另外2例行低位局部切除术。2结

4、果本组无手术死亡，无吻合口瘘及吻合口狭窄发生，39例均治愈出院。全组39例均获得随访，平均随访5年，30例健在，肿瘤局部复发1例。术后4个月复查时，36例排便功能恢复正常，排便次数1～2次/d，3例出现便秘，常服泻药，发生肛门湿疹4例。2例术后6个月和9个月死于急性心肌梗死。术后2～3年死亡4例，其中1例为盆腔淋巴结转移，2例为腹腔淋巴转移，1例为卵巢转移。术后4～5年死亡3例，为肝转移。3讨论直肠癌占消化道恶性肿瘤第二位，低位直肠癌又占直肠癌75%。以往的外科治疗主要是采用Miles手术，行结肠造口以保证根治效果，但患者术后生活质量受到了严重的影响。

5、我院的高龄患者均已退休在家，部分患者脾气性格古怪，社交圈小，思想上难以跟上当前形势的发展，在看问题及处理问题上观点片面极端，如当自身遇到重大疾患时，难以正确面对。当遇到直肠癌这样的大病，而且要建立人工肛门，生活质量明显下降，均很难接受，常常拒绝任何治疗，因而根治与保留功能成为高龄低位直肠癌患者争论的焦点〔1，2〕。这时作为医生既要考虑到最大限度地保留正常的生理功能，提高生存质量，又要彻底地切除肿瘤，从而减少复发率，提高生存率。随着对直肠的解剖及直肠周围组织结构研究的深入和直肠癌病理、生理认识的提高，手术方法及吻合口器的广泛使用与不断改进，双吻合器技术在

6、临床推广应用明显地提高了直肠癌保肛手术的成功率〔3〕。对待直肠癌已由单一的追求“癌肿根除，挽救生命”转变为“根除癌肿，改善生活”的双重标准。使得保肛手术成了人们首选术式。有学者提出，理想的直肠癌根治术应该达到以下标准：治愈肿瘤，局部控制，良好的肛门功能，以及基本正常的排尿和性功能〔4，5〕。直肠癌的手术必须彻底清除周围的结缔组织，而且其切除的平面应低于肠管本身切除水平，以减少局部复发，同时在此基础上力争尽量保留肛门〔6〕。从以上的专家观点来看，是在尽量不增加局部复发的前提下，可考虑行超低位切除术式以期达到保肛的目的，要达到这一目的首先就需要我们严格掌握

7、适应证，不会因保肛手术而增加局部复发。其次就是选择正确术式。术式的选择因人而异，区别对待，经济情况差、盆腔暴露清楚的可用手法吻合。而经济情况稍好者，可行吻合器吻合。同时要求外科医生熟悉相关解剖知识，具备精湛的手术操作技能。随着Heald等在1982年提出全直肠系膜切除术（TME）这一新技术，我们在术中严格按这种技术的要求操作，按这种技术进行手术肯定会降低术后局部复发率，事实上多数学者的研究都证实了这一点〔7，8〕。目前认为直肠癌下缘2cm是安全的，对低分化癌灶，若远端切除少于2cm或术中有怀疑的患者应将远端吻合圈行术中冰冻切片检查，以保证远端无癌细胞，

8、病变肠段切除后行直肠冲洗〔9，10〕，吻合器技术的进步使TME的低位吻合变得更加容易，直肠残端