医学ppt济南军区冠心病会议新乡卢才义

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1、老年急性冠脉综合征诊治进展解放军总医院老年心血管病研究所卢才义2009.10.24新乡学习目的掌握老年人急性冠脉综合征的类型掌握诊断老年人急性胸痛的方法掌握老年重症急性冠脉综合征的介入时机是由于不稳定斑块破裂、血栓形成致血管狭窄或闭塞，导致严重心肌缺血或坏死的进展性疾病谱。包括：不稳定性心绞痛(UA)非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高性心肌梗死(STEMI)心脏性猝死(SD)老年人急性冠脉综合征类型冠心病进展的病理过程动脉粥样硬化AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374andFusterV.VascM

2、ed.1998;3:231-239.稳定性心绞痛血栓形成急性冠脉综合征稳定型心绞痛（SA）急性冠脉综合征不包括稳定型心绞痛的原因：稳定性心绞痛的发作可以预期发作诱因包括体力活动、寒冷、进食等持续大约5分钟，休息缓解短暂性ST段压低，胸痛缓解恢复正常不稳定斑块(易损斑块)特点脂质含量多(占斑块40%↑)纤维帽薄胶质与血管平滑肌少炎症细胞多，易于破裂NSTEMI与STEMI血栓区别NSTEMI血栓：白血栓/灰血栓富含血小板周期性不完全闭塞病变STEMI血栓：红血栓富含纤维蛋白完全闭塞性病变老年人急性冠脉综合征特点老年ACS斑块破裂因素危险因素(五高)高血压、高血糖、高血脂、高体重、

3、高吸烟相关机制管壁炎症：活化T细胞、激活巨噬细胞内皮受损：新生内膜增生40%血栓形成：从血小板血栓到红细胞血栓血管收缩：5-羟色胺、血栓素A2各种症状胸痛及其伴随症状既往史阳性家族史老年ACS诊断方法：临床表现老年ACS诊断方法：临床表现典型缺血性胸痛静息性胸痛(>20min)新近发生明显胸痛(2月内)恶化性胸痛不典型胸痛静息性刺痛上腹痛初发的消化不良症状胸部刺痛(22%)逐渐加重的呼吸困难胸部触痛(7%)头晕头疼恶心出汗气短ACS伴随症状30%无胸痛症状40%症状不典型原因：糖尿病高血压心衰卒中心肌梗死老年ACS症状特点排除：非心源性胸痛非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病)心外

4、原因(气胸痛)老年ACS诊断方法：体格检查就诊10分钟内完成，并送资深医生阅读首份ECG不能确诊且仍有症状，应重复ECG老年ACS诊断方法：ECG检查如何做发作症状时做症状消失时再做与以前ECG对比分析如何分析ST移位/T波改变2个或2个以上ST↑>1mm(胸导>2mm)提示STEMI持续ST↑：MI进展标志短暂ST↑：变异性心绞痛ECG正常但症状可疑不能排除胸导联“冠状T”：LAD严重狭窄老年ACS诊断方法：ECG检查肌钙蛋白：cTNT（心肌特异）cTNI（心肌特异）cTNC（骨骼肌特异）STEMI发病3-4h后cTNT/cTNI↑，持续1-2wNSTEMI发病后3-4hcT

5、NT/cTNI↑峰值12-24h，持续增高4-5d特异性：cTNI>cTNT(cTNT正常值<0.1g/L)老年ACS诊断方法：心肌标志物CK、CK-MB(>正常值2倍)纤维蛋白原D-二聚体CRP(<10ng/L)老年ACS诊断方法：心肌标志物心肌酶标时程变化项目出现高峰时程CK-MB3-12h18-24h36-48h肌钙蛋白3-12h18-24h10d心肌标志物释放规律排除下列诊断主动脉夹层动脉瘤肺栓塞心包炎，心包积液LVEF是ACS重要预后变量LV室壁暂时局限性运动↓或消失有无LVH或退行性瓣膜病变老年ACS诊断方法：UCG检查其他诊断性检查ECG和酶学检查不能确诊者，应

6、选择其他检查静息心肌灌注显像原理注射铊-201和锝99聚集在心肌缺血部位显示放射性计数值下降静息心肌灌注显像限制对已经存在心肌损伤者诊断意义有限胸痛已缓解3h以上者假阴性率高必须随到随做CAG血流TIMI分级标准0级：无灌注1级：无灌注有渗透2级：部分灌注3级：完全灌注老年ACS诊断方法：CAG检查主动脉夹层动脉瘤肺栓塞张力性气胸消化性溃疡穿孔食道穿孔老年ACS诊断方法：鉴别诊断不稳定性心绞痛（UA）出现下列情况提示不稳定：心绞痛持续20分钟以上新发生的明显限制活动的心绞痛心绞痛较以前频发、持续时间长、阈值降低不稳定性心绞痛：症状胸骨后疼痛/压迫感放射到下颌和前臂恶心呼吸困难出

7、汗含服硝酸甘油不能完全缓解NSTEMI与UANSTEMI与UA有时只能通过血清标志物（如CKMB和肌钙蛋白）加以鉴别仔细观察12导心电图有帮助诊断NSTEMI抑或UA要有客观证据UA和NSTEMI的处理取决于TIMI积分NSTEMI与UA缺血性ST段压低>0.5mm动态T波倒置伴有胸痛或胸部不适非持续性ST段抬高>0.5mm不超过20分钟STEMIAHA确定的STEMI：ST段抬高或新发LBBB两个以上相邻胸导或肢导ST段抬高>1mm相邻导联的定义梗塞部位相关导联受累血管下壁II、III、A