卢才义 老年恶性室性心律失常的药物治疗课件.ppt

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老年恶性室性心律失常的药物治疗卢才义，王士雯解放军总医院老年心血管病研究所1 恶性室性心律失常的界定室律≥230bpmQRS形态Mutiform稳定性Accelerated血流动力学状况Unstable无统一标准，目前根据经验从以下4个方面判断：2 常见病因冠心病，尤其合并有心肌梗死时发生率明显上升。各种类型心肌病，尤其合并有心功能不全时，目前在我国由此引发的恶性心律失常超过了心肌梗死。电解质紊乱无器质性心脏病证据ECG正常ECG异常长QT综合征Brugada综合症特发性室速3 危险分层（一）1.器质性心脏病伴左心功能不全，EF<0.352.MI、心室晚电位（＋），Holter提示持续性或非持续性VT3.电生理检查时早搏刺激很容易诱发持续性或非持续性VT，普鲁卡因胺无效。4.无器质性心脏病，心电图正常，但可记录到与昏厥有关的VT/VF。5.LQT或Brugada综合症者，只要有部分心电图上记录到特征性的改变就有意义。高危目前认为昏厥患者伴有上述指标者，应该被视为VT/VF的高危病例。4 危险分层（二）低危1.无器质性心脏病，左心EF值正常。2.心电图正常。没有昏厥史。3.电生理检查时早搏刺激可以诱发持续性或非持续性VT，普鲁卡因胺有效。4.发作时表现为持续性或非持续性VT,不伴有流动力学障碍。血流动力学状态是否稳定是最为关键的指标5 室速的临床类型（一）根据形态结合持续时间分为4类：单形持续性，单形非持续性，多形持续性，多形非持续性。根据机制结合病因分类：器质性心脏病室速，多为折返所致,VT也多为单形性。多发生于：急性心肌缺血、药物、电解质紊乱、通道疾病等所引起的VT，机制较为复杂，有自律性增加、触发活动、特殊折返等机制所致，VT多为多形性，在临床上区分起来比较困难。6 根据危险程度分类：良性VT，一部分没有器质性心脏病证据，表现为室早或非持续性VT，没有预后意义，另一部分有器质性心脏病，有独立的预后意义，多见于冠心病和心肌病。恶性VT，能引起血流动力学障碍或晕厥，多有器质性心脏病，可以是单形性也可以是多形性的，不稳定，频率逐渐加速恶化为室性扑动或颤动。室速的临床类型（二）7 药物的分类和作用机制（一）I类直接的膜作用，阻止内向快钠内流（INa），根据其与同道蛋白结合、解离的动力学分不同为：IA类抑制动作电位0相上升速率（Vmax），延缓传导和复极。包括奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺。IB类对正常组织的Vmax无影响，但可抑制异常纤维Vmax缩短复极时间。包括利多卡因、美西律、苯妥英钠。IC类显著抑制Vmax，显著减缓传导，对复极影响小。包括心律平、氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪。8 II类β受体阻滞剂。阻断交感神经的β受体，如美托洛尔等。III类钾通道阻滞剂。延长动作电位时程，延长复极和不应期。胺碘酮、索他洛尔、依波利特、多非利特、Azimilide等。Ⅳ类钙通道阻滞剂。维拉帕米、地尔硫卓等。药物的分类和作用机制（二）9 药物治疗策略1.根据非侵入性方法选择个体化的AAD治疗。主要是抑制动态心电图中PVC。2.根据侵入性方法选择个体化的AAD治疗。主要抑制程控电刺激诱发的VT。3.经验性应用β受体阻滞剂。4.经验性应用胺碘酮。10 稳定VT的治疗原则（一）单形性VT心功能正常心功能减退（EF↓）选择其中一种普鲁卡因胺索它洛尔胺碘酮利多卡因静脉给药胺碘酮150mg/10min利多卡因0.5～0.75mg/kg同步直流电复律失败11 稳定VT的治疗原则（二）多形性VTQT间期正常QT间期延长（TdP）改善缺血纠正电解质紊乱β受体阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺索它洛尔给药超速抑制先天性者镁剂异丙肾利多卡因苯妥英钠同步直流电复律失败纠正电解质紊乱β受体阻滞剂失败，且心功能受损12 血流动力学稳定VT的治疗-药物选择原则上药物和电复律均可选择利多卡因：主要适应于缺血相关的VT，1.0～1.5mg/kgiv，终止后1～4mg/min维持。药物普鲁卡因酰胺：适应于非缺血性VT，或利多卡因无效者，15mg/kg，按20～30mg/min静注。胺碘酮：适应于心功能不全、室内传导阻滞者150mg/10min静注，1mg/min×6h，0.5mg/min×18h，必要时可追加150mgiv。普罗帕酮：适应于非器质性心脏病VT。β受体阻滞剂：适应于先天性长QT间期综合征。13 血流动力学不稳定VT/VF治疗治疗原则立即电击终止，VT同步直流电复律VF非同步除颤无脉搏VT或心脏骤停VF连续电击3次360W300W200W出现电击抵抗：胺碘酮150～300mgiv后，360W电击。14 恶性室性心律失常的治疗（一）1.近年来大规模的临床试验（AVID、CIDS、CASH、MADIT、MUSTT）证实ICD可以显著降低总死亡率，治疗恶性心律失常，预防心源性猝死的效果明显优于抗心律失常药物，是恶性心律失常患者的首选治疗方法。药物治疗用于没有经济条件或不接受ICD治疗的患者，或与ICD合用减少发作次数或是发作的频率减慢而利于抗心动过速起搏终止。最常用的药物是胺碘酮和索它洛尔。2.药物治疗首选胺碘酮，负荷量一般为7克，维持量200-300mg/d，体重较大者须根据疗效适当增加负荷量或维持量，减量不宜过早或过快，否则容易复发，服药半年后开始减量比较合适，每2-3个月减一次。15 恶性室性心律失常的治疗（二）3.毒副作用肺和甲状腺定期检查，胸片和甲功检查至少1次/半年。T3改变或肺间质病变是立即停药指征。单纯T4或TSH改变不一定需马上停药，严密观察。4.次选药物：索他洛尔。心功能正常患者可选，一般用量160-320mg/d，分两次。QT间期超过0.5S或用药前的25%时是停药指征，否则易引起TdP。注：1.CAST试验结果表明，I类药物增加冠心病心律失常病人的总死亡率，故这类病人不宜选用I类药物。2.非冠心病人如无心功能不全，在不适合用胺碘酮或索他洛尔，或因毒副作用被迫停药后可以试用I类药。16 VT/VF：有复发倾向，后果严重，因此对VT/VF的高危患者，应采取一级或二级预防一级预防药物ICDEMIAT-欧洲心梗胺碘酮试验CAMIAT-加拿大心梗胺碘酮试验GESICA-阿根廷心衰心律失常试验CHF-STAAT-心衰心律失常试验结果提示：胺碘酮使患者获益，心律平、氟卡尼等应被放弃MADIT-多中心除颤器植入试验结果优于胺碘酮恶性室性心律失常预防治疗试验（一）17 二级预防AVIDAAD与ICD比较试验CASH汉堡心脏骤停研究CIDS加拿大ICD植入试验防止远期猝死疗效：ICD优于AAD防止远期猝死疗效：胺碘酮优于其他药物结果恶性室性心律失常预防治疗试验（二）18 猝死或VT/VF的预报至今尚无特异性的指标，通常采用的监测方法：EF值、SAECG（心室晚电位）、Holter、EPS、QT间期、HRV、压力反射敏感性分析、运动试验等。EF<35%，有过VT/VF病史，EPS可诱发出VT者等，这类患者2年内VT/VF的发生率为30～50%。19 远期预防药物治疗消融治疗ICD单纯药物预防↓联合ICD↑↑↑探索阶段单纯ICD或联合药物↑↑VT消融↑↑↑VF消融↑VT/VF终止后的远期治疗-方法与策略20 VT/VF终止后的远期治疗（一）药物选择药物预防:取决于（1）心律失常的类型；（2）基础心脏疾病；（3）左心室功能；（4）合并存在的疾患。无器质性心脏病证据：RVOT-VT选用β受体阻滞剂，LV-VT选用异搏定。与缺血有关的VT:IA类（普鲁卡因胺）、IB类（美西律）、IC类（普罗帕酮）、III类（胺碘酮、索他洛尔）。远期预防的一线药物：首选胺碘酮。胺碘酮的优势在于：不影响心功能、抗缺血作用、β受体阻滞作用、促心律失常作用最小。21 采用消融根治VT应符合以下条件VT易被程序刺激或猝发刺激诱发VT表现为单形性血流动力学稳定病因尚符合特发性VT:RVOT-VT、LV-VT、和束支折返性VT器质性心脏病VT，多形性VT等用常规方法不易标测到，因此消融成功率低。在我国，有器质性心脏病的VT远较西方国家少，相反，特发性VT较多，大多数可采用消融方法根治。VT/VF终止后的远期治疗（二）消融根治22 ICD植入的指征：ACC/AHA/NASPE2002指南三大类：I类即明确适应症，ICD的使用肯定有效或肯定是患者获益；II类即相对适应症，ICD的使用可能有效或是患者获益；III类即非适应症或禁忌症（略）。对于冠心病MI患者、DCM、HCM、Brugada综合征、LQTS、特发性VF患者，凡是有过VT/VF发作的病史，在今后2年的复发率为30%～50%。AVID、CASH、CIDS、MADIT、CABG-PATCH、MADITII、MUST等临床试验证实ICD能有效地终止VT/VF发作，约占98%。疗效远优于单纯的药物预防。VT/VF终止后的远期治疗（三）ICD23 一级预防：ICD与AAD(主要是胺碘酮)预防VT/VF作用比较MADIT(1990-1996)MUSTT(1990-1996)CABG-PATCH(1990-1997)MADIT-II(1997-2001)方案样本大小入选标准AAD死亡率ICD死亡率P值ICD常规AAD196有MI史，EF<35%，无症状性NSVT，EPS诱发出VT38.6%(2.25年)15.8%(5年后)0.009ICDEP指导AAD无AAD704CAD，EF≤40%，无症状性NSVT，MI或PCI后≥4天，EPS诱发出VT42%(5年后).无AAD48%24%（5年后）<0.001ICD常规AAD900CABG者,EF≤36%，SAECG(+)24%(4年后)27%(4年后)0.064ICD常规AAD1232MI后CHF，EF<30%19.8%(20月后)14.2%(20月后)RRR↓31%0.0524 二级预防：ICD与AAD预防VT/VF作用比较AVID(1993-1997)CIDS(1990-1998)CASH(1987-1998)方案样本大小AAD死亡率ICD死亡率P值ICD，按经验给AAD,胺碘酮(占98.5%)，orSotolol101625.3%（2年）35.9%（3年）18.4%（2年）24.6%（3年）<0.02ICD按经验给胺碘酮65930%（3年）25%（3年）0.072ICD，按经验给胺碘酮，orMetolol,Propatone※34619.6%（2年）12.1%（2年）0.047※表示提前结束25 结论在远期预防治疗上，如果猝死高危患者有条件，宜首选植入ICD，或者ICD合并胺碘酮治疗。对于无条件的高危患者，应当选用胺碘酮防治掌握ICD植入的时机，对预后至关重要，当病人的心功能极差时（<0.2），植入ICD后病人获益并不明显！26 室性心律失常主要临床试验回顾BASIS(1990，巴塞尔MI后抗心律失常试验)目的：AAD对MI后VT所致病死率的影响；结论：MI后预防性应用胺碘酮可显著降低12个月病死率达62%。CASCADE(1993，西雅图心脏停搏AAD评价试验)目的:在VF高危患者群中，比较胺碘酮与其他AAD的疗效；结论：在院外心室颤动的幸存者中应用胺碘酮可显著降低VT/VF发生率，6年随访心脏性存活改善33%，显著优于其他AAD。27 3.CASH(1993，汉堡心脏停搏研究)目的：在VT/VF高危人群的幸存者中，比较Metolol、Amiodarone、Propatone和AICD对病死率的影响；结论：在随访至第11个月Propatone即显著增加猝死发生率，试验被迫提前终止。4.CASTI(1991,心律失常抑制试验I)目的：确定氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪对MI猝死发生率的影响；结论：MI后应用氟卡尼或恩卡尼显著增加心脏性死亡发生率，比安慰剂组高2.64倍。5.CASTII(1992,心律失常抑制试验II)目的：确定MI后应用莫雷西嗪对猝死发生率的影响；结论：无效或增加MI患者猝死发生率。28 6.GESICA(1994，阿根廷小剂量胺碘酮治疗心衰随机试验)目的：评价胺碘酮对严重心衰、不伴有症状性VT的患者病死率影响；结论：总死亡率比对照组明显降低，心功能分级得到改善。7.CHF-STAT(1995，充血性心力衰竭-抗心律失常试验)目的：在充血性心力衰竭伴无症状性室性心律失常患者中评价胺碘酮对病死率的影响；结论：45个月随访中，与安慰剂相比，胺碘酮显著抑制室性心律失常，改善LVEF,但对总死亡率或心脏性猝死无影响。29 总之，心律失常药物临床试验研究结果提示：多数I类药物对预防恶性VT/VF而言，疗效较差，或反而增加猝死发生率。II类药物已公认可有效降低MI后患者的总死亡率和猝死率，但对恶性室性心律失常高危人群的疗效，目前研究资料不多。III类药物，尤其是胺碘酮疗效评估的临床试验较多，对VT/VF高危人群，胺碘酮是目前药物治疗选择中的首选。Ⅳ类药物，迄今为止尚无钙通道阻滞剂治疗VT/VF的前瞻性临床研究。总的讲该类药对恶性室性心律失常可能不太重要。30 NextVT治疗流程图VTCAD:EF≤30ICDVT-NSCAD:EF>401.βBlocker2.AADCAD:EF≤40EPSNOVT-S:1.βBlocker2.AADVT-SICDCardiacArrestSurvivor(VT/VF)Rever-sibleCauseNoRe-VersibleCauseICD?ICDNext31 HealthyHeart:1.RFCAβBlockerVerapamil2.AADCMICDCADLVEF≥0.35SyncopeorPresyncopeEPSVT-SNOVT-SLVEF≺0.35SyncopeorPresyncopeICDSotalol/AmiodaroneEPS-guidedICD32 ThankYou!!33