医院老心血管病研究所卢才义

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1、301医院老年心血管病研究所卢才义2009-12-12ACS抗凝治疗最新进展ACS－患者的灾难，医生的挑战30%15%13%3.8%3.9%036912151821242730331986年死亡率（%）2006年CCU前时代CCU时代n=838n=2885再灌注时代20年2026年1.2%未来20年?除颤血流动力学监测-blocker卧床休息GISSI-1溶拴n=5852ASSEN－4直接PCIAPEX-MI直接PCI目前治疗ACS的主要手段Anti-ischaemicagents-nitrates-Beta

2、–blockers-CCBAnti-plateletagents–ASA–Clopidogrel–IIb/IIIaInhibitorsAnti–coagulants–UFH–LMWHs–Fondaparinux–Bivalirudinreperfusionstrategy–Fibrinolytic–Revascularisation抗凝作为ACS治疗的基础已成共识抗凝治疗在ACS患者的整个治疗策略中起着基础的作用有助于促进和维持冠脉再灌注限制MI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能加强或巩固其他治疗（溶栓、介入

3、）的疗效ACC/AHA指南2002UA/NSTEMI2004STEMIACCPVII指南2004PCI指南2003ESC2004ACC/AHAESC指南2002NSTE-ACS2007年6月《EurHeartJ》发表“ESC关于NSTE-ACS的处理指南”2007年8月《Circulation》刊登“ACC/AHA关于UA/NSTEMI的处理指南”2007年12月AHA/ACC在线发布“STEMI的处理指南更新”和“PCI的处理指南更新”国外最新指南我国ACS抗凝治疗现状依诺肝素药物机制和药代动力学依诺肝素在A

4、CS抗凝中的应用依诺肝素在UA/NSTEMI药物保守治疗患者中的应用依诺肝素在STEMI溶栓治疗中的应用依诺肝素在PCI患者中的应用依诺肝素与GPIIb/IIIa拮抗剂的联合应用依诺肝素在特殊人群中的应用依诺肝素的治疗建议《依诺肝素在ACS抗凝治疗的中国专家共识》意见征询稿2007/ACC/AHA和ESC指南更新列入的抗凝药物UFH依诺肝素磺达肝癸钠比伐卢定依诺肝素是唯一被列入ESC和ACC/AHA指南的低分子肝素IIIaIIbIIIA接受溶栓药再灌注治疗的患者应在48h内进行抗凝治疗延长UFH治疗时间可使

5、HIT发生危险增高，如抗凝时间>48h，建议予非UFH抗凝方案UFH抗凝方案:初始治疗：静推UFH60U/kg（最大剂量4000U）继以12U/kg/h静注（最大剂量1000U/h），调整剂量控制APTT在1.5-2.0倍；已有数据不支持无持续抗凝适应证的患者延长UFH静注PCI患者的抗凝治疗方案：初始接受UFH治疗者术中需额外静推UFH，应考虑是否同时使用了GPIIb/IIIa拮抗剂治疗CC2007年ACC/AHASTEMI指南对UFH推荐对推荐依诺肝素应用于STEMI的荟萃分析研究名称发表年份blindin

6、g样本量随机分组依诺肝素UFHASSENT-32001Open-label4,0782,0402,038HARTII2001Open-label400200200Bairdetal.2002Open-label300149151ENTIRE-TIMI232002Open-label24216082ASSENT-3PLUS2003Open-label1,639818821ExTRACT-TIMI252006Double-blind20,47910,25610,223总病人数27,13813,62313,515Ex

7、TRACT-TIMI25-最新循证医学证据2006年ACC公布：研究设计（48个国家，674个中心，N＝20479）STEMI<6h符合溶栓指征阿司匹林(ASA)医生根据情况选择溶栓剂(rTPA或SK等)UFH60U/kg负荷量12U/kg/h维持48h以上依诺肝素<75y:30mg负荷量皮下1.0mg/kgq12h(Hosp)≥75y:无负荷量皮下0.75mg/kgq12h(Hosp)肌酐清除率≤30:1.0mg/kgq24h双盲随机30天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要安全性终点：TIMI严重出血

8、事件97%在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗，平均住院10天RRPvalue0.920.110.67<0.00010.740.0008%8%33%26%UFHENOXTIMI25研究30天的疗效终点UFHENOX%Events主要出血(致死性+非致死性)颅内出血RR1.53P<0.0001RR1.27P=0.14非致死主要出血RR1.39P=0.014TIMI25研究