心脏再同步治疗的临床应用_卢才义

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1、心脏再同步治疗的临床应用解放军总医院老年心血管病研究所卢才义心力衰竭与心脏失同步CRT治疗的循证医学CRT治疗指南解读左室收缩功能与LBBB发生率1Masoudi,etal.JACC2003;41:217-232Aaronson,etal.Circulation1997;95:2660-266738%24%8%Moderate/SevereHF(2)ImpairedLVSF(1)PreservedLVSF(1)心衰患者LBBB发生率心脏机械收缩失同步室间不同步:左室-右室心室内不同步:室间隔-游离壁房室不同步:左房-左室心脏失同步恶化血流动力学心室舒张充盈时间缩短

2、1+心室收缩不充分2,3,4+二尖瓣返流增加2每搏输出量减少1GrinesCL,etal.Circulation.1989;79:845-853.2XiaoHB,etal.BrHeartJ.1991;66:443-447.3SøgaardP,etal.JAmCollCardiol.2002;40:723–730.4BaxJJ,etal.JAmCollCardiol.2004;44:1–9.心室失同步患者预后与QRS波关系BaldasseroniS,etal.EurHeartJ.2002;23:1692-1698.4年死亡率(P<0.001)24%49%QRS<12

3、0msQRS>120msN=6691年死亡率（p<0.001)N=5517Iuliano,etal.AHJ2002;143:1085-1091CardiacResynchronizationTherapy（CRT）房室同步左、右心室同步心室内同步通过顺序起搏心房、左心室和右心室，纠正心脏原有的机械收缩失同步，是药物治疗的良好补充。心脏再同步治疗含义室内同步房室同步增加左室充盈增加心室搏出量左室收缩末期内径改善心脏功能逆转结构的改变心脏再同步二尖瓣返流dP/dt,EF,CO1AdaptedfromYuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.

4、Circulation2002;105:438-445.CRT的机制室间同步左室压力左室舒张末期内径如何获得心脏再同步？通过在传统的双腔起搏的基础上，增加左心室电极导线，设置适当的AV间期和VV间期，而实现心脏收缩的同步性。RightAtrialLeadRightVentricularLeadLeftVentricularLeadCoronarySinusLeadRightAtrialLeadRightVentricularLeadCRT循证医学.010002000300040001999200020012002200320042005累积患者数PATH

5、CHFMUSTICSRMUSTICAFMIRACLECONTAKCDMIRACLEICDPATHCHFIICOMPANIONMIRACLEICDIICAREHFCRT临床试验（三个阶段）第一阶段：早期临床研究（1990）Hochletner等Cazeau等第二阶段：CRT对心功能的影响（1998）INSYNC试验MUSTIC试验PATH-CHF试验MIRACLE试验第三阶段：CRT对死亡率的影响（2003）荟萃分析COMPANION试验Care-HF试验早期的临床研究预示着起搏治疗心衰时代的开始。1998年ACC/AHA起搏指南将药物难治性心衰列为起搏IIb类适应

6、证第一阶段早期临床研究（1990）1998年ACC/AHA适应证I类适应证II类适应证IIa：无IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病合并PR间期延长，起搏能改善即刻血流动力学(C)Ⅲ类适应证CRT循证医学：改善心功能InSyncClinicalTrial心室多部位起搏治疗充血性心力衰竭多中心临床研究PATH-CHF充血性心力衰竭起搏治疗研究MUSTIC心肌病多部位起搏治疗研究MIRACLE多中心InSync随机临床研究第二阶段患者一般情况InSyncPATH-CHFMUSTICMIRACLEN1034267266AGE67596364NYHAIII79%92%

7、75%70%LVEF22222322QRS1791631761656MinW304/320302CRT改善心功能第二阶段研究结果减轻症状改善心功能NYHAClass降低住院率Hospitalizations改善生活质量QOL,ExerciseTolerance逆转左室重塑LVVolumes,EF,NeurohormonesCRT改善心功能第二阶段第二阶段鉴于多个大规模临床试验的结果及器械和植入技术的进步，2002年CRT已经独立于DDD起搏成为心衰治疗的IIa类适应证2002年ACC/AHA/NASPE指南I类适应证II类适应证IIa双心室起搏可用于药物治疗无效的

8、扩张型或缺