胆道术后晚期大出血6例治疗体会

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1、胆道术后晚期大出血6例治疗体会摘要目的：探讨肝外胆道术后晚期大出血治疗。方法：回顾性分析6例胆道术后晚期大出血病例的原因和治疗经过。结果：出血发生于胆道术后5〜26天。6例中4例治愈，1例术后死于急性心衰。结论：术后晚期肝外胆道大出血时选择性肝动脉造影不能提供明确诊断依据，肝动脉栓塞或肝有动脉经扎常常无效，应根据出血原因和部位采用不同的手术方式。关键词胆道出血手术胆道出血或称血胆症，是由于各种原因引起的肝内或肝外血管与胆道之间病理性沟通，血液经胆道流入十二指肠而发生的上消化道出血。胆道出血是上消

2、化道出血的主要原之一，国内并非少见。1948年Sandblom提出胆道出血之名词。同年Owen报道胆道出血所伴随的大量呕血及便血病例。直至1976年Sandblom综述了545例患者，作出了胆道出血的权威性总结。一般胆道出血表现为呕血或黑便，但多数病例常为隐性轻度出血。根据胆道出血的病因和部位，通常分为肝内和肝外两类。90%胆道出血来自肝内，来自肝外胆道及胆囊较少。病死率为7.2%〜33%。胆道出血病因与发生率，我国与欧美有显著差异。我国绝大多数属于伴有胆石或蛔虫的肝内化脓性胆管炎；欧美则以肝损

3、伤为主，其次为肝动脉瘤和肿瘤。同济医科大附属协和医院1960年〜1981年收治胆石症和胆道感染2403例统计，其中胆道出血21例，发生率为胆道病的0.9%。我国胆道出血的发病率占上消化道出血的1%〜5%，除溃疡病、食管静脉曲张和应激性溃疡外，占上消化道出血的第4位。由于我国的胆道出血多来自感染，因而在胆管结石和胆道鮰虫发病较多的地区，胆道出血的发病率仍然较高。胆道大出血，可发生于术前、术中及术后；诊断困难，处理不当可增加患者痛苦，甚至引起患者死亡［1］。我院近10年收治病例中胆道术后晚期大出血6

4、例，现分析发生原因和诊治过程中的经验和教训。资料与方法一般资料：本组男2例，女4例；年龄55〜72岁。原发病：肝外胆管结石3例，胆总管结石2例，伴胆囊结石4例，合并胃溃疡1例，重症胆管炎1例。胆道出血前的治疗6例中，6例均行胆总管结石切开胆总管探查取石后置T管引流，同时切除胆囊;2例附加Roux-en-胆管-空肠吻合［1］，1例附加胆总管间置吻合同时行胃大部切除术+ROunen-Y吻合术。方法：胆道大出血后的处理经过本组病例出血发生于胆道术后4〜29天首次出血量800〜1200ml。①例1胆肠吻

5、合术后20天发生出血，行肝动脉造影+栓塞术［2］，术后1周再出血，请三甲医院专家行肝固有动脉结扎术［3］，术后5天又出血，决定行剖腹探查，术中发现胆肠吻合口破裂，靠近吻合口切开肠襻，胆道及肠腔内积有大量血凝块，胆道内食糜积留，清除血凝块后发现吻合口内壁有一直径2mm动脉成搏动性出血，予以缝扎止血。②例2术中发现Roux-en-Y吻合口距肠-肠吻合仅25cm,决定重新构建Roux-en-Y吻合并将出血动脉结扎。③例3术后16天出血，行非手术治疗无效，2天后手术探查发现间置空肠长约20cm位于胆总管

6、和十二指肠之间有较多血性胆汁及十二指肠液沿瘘口流出，吻合口处有搏动性小动脉出血，予以缝扎止血，于靠近十二指肠吻合处切断间置空肠下段并封闭，切除已形成瘘的间置空肠，行间置空肠残端-上行空肠端端吻合术。结果见表1。结果6例中，1例术后当晚死于急性心衰，其余病例均治愈出院，随访1〜8年未再发生出血。讨论分析本组病例有如下特点：①均为术后晚期大出血，术前、术中、术后无大出血史。②均为动脉出血，并都发生于肝外胆道，出血速度快、量大，患者很快进入休克状态。③选择性肝动脉造影不能提供有价值的影像资料。④肝固有

7、动脉结扎常无效。出血原因分析：①动脉走行异常：文献报道肝右动脉从胆总管前跨过占11%〜19%,胰十二指肠前上动脉从十二指肠第一段上方跨过胆总管占50%。本组1例手术时发现吻合口内侧壁有一直径2mm动脉破裂出血。笔者认为该动脉为跨越胆总管前方的肝右动脉，前次手术时被结扎，作胆肠吻合时该动脉置于吻合口内，结果食靡、肠液反流造成感染，并腐蚀该动脉而发生破裂大出血。例4、例5出血均与T形管方置有关。例4拔除T形管后未再发生出血；例5手术时发现T形管放置位置过低，其下方一横向走行小动脉破裂出血。笔者认为该

8、动脉系跨过胆总管前壁胰十二指肠前上动脉，由于T管的刺激压迫，终致发生大出血。关于治疗及探讨行之有效的胆道出血治疗：包括内科治疗、介入治疗和手术治疗［4］。肝外胆道出血常因失血量大迅速发生失血性休克，故通常多采用手术治疗。本组例1经肝动脉栓塞和肝固有动脉造影栓塞和肝固有动脉结扎，均未能迗止血目的。例4也行肝固有动脉结扎术后仍继续出血。本组6例均行开腹手术治疗。例1采用重构Roux-en-Y式吻合术，上行肠袢延长至58cm，解决肠反流问题，并把动脉结扎置于胆肠吻合口外，以避免消化液腐蚀［4］。例2拆