胆道大出血的诊断和治疗

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1、胆道大出血的诊断和治疗李加洲(沭阳中心医院江苏沭阳223600)【关键词】胆道出血病因诊治【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2012)36-0206-02现就我院普外科2008年01月至2011年12月收治18例胆道大出血患者临床诊治情况分析如下。1资料与方法1.1一般资料男10例，女8例，年龄25〜71岁，平均44.2岁。肝内胆管结石术中胆管壁血管损伤6例，肝外胆管结石伴严重炎症6例，肝外伤4例，恶性肿瘤浸润肝内胆管1例，肝胰联合手术1例。临床表现：典型胆绞痛14例，黄疽8例，呕血、黑便14例，伴畏寒、发热6例，

2、胆道术后T管内出血8例。10例胆道岀血呈周期性，其中8例每隔5〜7d出血1次，每次出血量较大，500〜lOOOmL;2例每隔2〜3d出血1次，量不等。胆道出血的病因：胆道结石伴感染6例，肝内胆管结石术中肭管壁血管损伤5例，肝叶切除术后创缘出血2例，恶性肿瘤浸润肝内胆管癌栓取栓时出血2例，胆道镜取石胆管壁损伤出血2例，胰腺癌行胆肠吻合术后吻合口出血1例。出血部位：查明出血部位分别在右肝内胆管7例，左肝内肭管3例，肭肠吻合U3例，胆总管切缘2例，胆囊动脉假性动脉瘤1例。肝叶切除术后创缘出血2例。1.2治疗情况全部病例经过保守治疗，其中8例经肝动脉血管造影超选

3、择性肝动脉插管栓塞术止血，7例止血成功，1例失败后行手术治愈。手术治疗共10例，全部治愈。手术方式包括：肝固有动脉结扎加T管引流术5例，单纯肝叶切除术和附加T管引流术2例，胆道探查管壁出血点缝扎止血加T管引流术2例。胆肠吻合U缝扎止血1例。无死亡病例。2讨论2.1病因胆道出血常呈突发性、周期性、反复性的特点，出血间歇期病情稳定，其病死率和并发症率较高。本组10例胆道出血呈周期性，其中8例每隔5〜7d出血1次，每次出血量较大，500〜lOOOmL;2例每隔2〜3d出血1次，量不等。以往文献报道，国外以肝损伤为主要原因，而我国以感染为主要因素，且常合并有胆道

4、结石。本组自发性出血者6例，苏原因主要是由于胆道炎症，作用于肝内胆管壁致胆管黏膜糜烂、溃疡形成，并腐蚀管壁和周围血管致出血，如果同吋存在胆道结石长期压迫与胆管伴行肝动脉分支血管，则进一步加重上述胆管壁的病理改变促进出血。2.2诊断由于患者病死率高多由漏诊或误诊所致，所以准确诊断尤为重要。临床依据上腹痛、黄疸、呕血、便血及周期性发作病史及胆道术后T管内引出的血性胆汁或鲜血确诊。对未放置T形管或己拔管者，可根据如呕吐物或血便内发现条状或树枝状血凝块,诊断便可确定。对于临床上所奋的上消化道出血都应怀疑胆道出血可能，特别是合并冇胆道结石、肝外伤史或近期胆道手术史

5、者。超声检查是筛选性检查。若症状不典型，应综合应用辅助手段进行定位诊断:①选择性或超选择性肝动脉造影：是目前最为精确有效的检查手段，是对胆道出血的定位、定性诊断。胆道出血在血管造影的表现主要为对比剂溢出、假性动脉瘤形成及肝动脉一门静脉瘘。冇文献报道，选择性肝动脉造影对胆道出血的定位诊断准确率高，是了解胆道出血最有价值的诊断和定位方法，本组有7例经该检查手段获得确诊。②胆道造影：发现胆道内的充盈缺损或对比剂与肝内腔隙相通或显示血管胆道间交通的存在，是胆道出血的定位诊断依据。③纤维胆道镜检查：检查可排除苏他疾病引起的上消化道出血，可经十二指肠乳头明确出血来源

6、于胆道系统。胆管无急性炎症吋，还可行逆行胰胆管造影显示血管胆道交通的部位，冇助于出血部位的诊断。2.3治疗2.3.1非手术治疗保守治疗的适应证有：胆道术后初次出血或出血后，或周期性出血间隔吋间较长，每次出血量＜300mL，一般情况较好及胆道原发病灶不严重者。具体措施有：加强监护，全面对症，联合使用抗生素，维持水、电解质及酸碱平衡，输液、输入红细胞悬液或全血，维持生命体征平穂，出血己明确者，同时予以立止血，维生素K等止血药物，有T管者，可经T管局部应用止血药物、抗生素等，如从T管注入去甲肾上腺素、凝血酶、3%双氧水及抗生素盐水冲冼，也可经T管在中介导管引导

7、下在可能的出血部位直接喷注止血药物。本组中有5例经T管局部应用止血药物而治愈。若上述初选措施无效、出现典型Reynolds五联征，休克难以纠正，胃管短时间引流出大量血液（〉100/h,4h以上者），输血500〜1000mL后HCT仍不能维持35%以上，短吋间内反复出血者，完善各项术前准备后即可手术治疗。2.3.2选择或超选择性肝动脉栓塞术是近几年兴起的一种治疗胆道出血的介入手段，在国外被认为是首选的治疗方法。此类多伴有我们常采用Seldinger法，经肝动脉造影明确出血动脉，然后超选择插管至靶血管，注入栓塞剂，或送入不锈钢弹簧圈+明胶海绵碎块至出血的部位

8、，即可达到立即止血的效果。本组中冇7例通过介入法行选择性肝动脉造影和栓塞后，治愈