七年制医学课件 病理生理 心力衰竭

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1、心力衰竭heartfailure一概述心脏是一个含有瓣膜的肌肉泵，能自动有节奏地收缩和舒张。通过收缩把血液射向动脉，维持一定心输出量和动脉血压；通过舒张接纳从大静脉回流血液。心脏收缩与舒张推动血液在血管内流动，保证机体各组织器官细胞的血液供应。（一）概念各种原因引起心脏收缩舒张功能障碍，使心输出量相对或绝对减少，以至不能满足机体代谢需要，同时伴有静脉系统淤血的病理生理过程称为心力衰竭(heartfailure)。心功能不全（cardiacinsufficiency)与心力衰竭本质上相同，只是程度上不同。心

2、力衰竭属于心功能不全的失代偿阶段，患者出现明显的临床症状和体征；心功能不全则包括从代偿直至失代偿全阶段。循环衰竭（circulatoryfailure）：血液循环中某个组分异常（包括心脏、血管、血容量及血液的改变），所致的心排出量绝对或相对不足。心肌衰竭（myocardialfailure）：原发性心肌舒缩功能障碍（包括心肌病变和代谢异常）。（二）分类与特点1.根据心力衰竭发展速度分为：急性心衰(acuteheartfailure)：起病急，发展迅速，CO在短期内急剧下降，机体来不及代偿，临床表现为心源性

3、休克，危及生命。常见于急性心肌梗塞、严重的心肌炎。慢性心衰(chronicheartfailure)：起病缓慢，病程长，机体具有代偿，常伴有心室壁肥厚、心腔扩大，血容量和组织间液增加，静脉系统淤血。失代偿时可称为充血性心力衰竭（congestiveheartfailure)。常见于高血压、心瓣膜病变和肺动脉高压等。2.根据心力衰竭发生的部位分为：左心衰竭（leftheartfailure):病变发生在左心，左心室CO降低，引起肺循环淤血水肿。临床表现呼吸困难症状。常见于冠心病、心肌病、高血压病及二尖瓣关闭

4、不全等。右心衰竭(rightheartfailure)：病变发生在右心，右心室CO降低，引起体循环淤血水肿。临床表现中心静脉压（CVP）增高，下肢水肿、肝肿大、肝颈逆流征阳性、严重者有胸腹水。常见于肺动脉高压、继发于左心衰等。全心衰竭(wholeheartfailure)：病变发生在左右心。常同时出现左右心衰症状。常见于风湿性心肌炎、继发于左心衰引起右心衰竭等。3.根据心输出量的高低分为：低输出量性心力衰竭(lowoutputheartfailure)：心衰时CO低于正常人范围。常见于冠心病、高血压病、心

5、瓣膜病、心肌炎等。高输出量性心力衰竭(highoutputheartfailure)：心衰时CO等于或稍高于正常人，但低于该病人心衰前水平。常见于甲亢、严重贫血、VitB1缺乏症、动－静脉瘘等高动力循环状态。二心力衰竭的病因（一）致病原因1.心肌受损：心肌的病变：心肌炎、心肌病、心肌中毒等。心肌代谢障碍：心肌缺血、缺氧、维生素B1缺乏。2.心脏负荷过重（1）容量负荷过重：(excessivevolumeload)心脏舒张时所承受的负荷，取决于舒张期心室腔血容量多少。常见高动力循环状态、瓣膜关闭不全、心内分

6、流（房、室间隔缺损）等。（2)压力负荷过重：(excessivepressureload)心脏收缩时所承受的负荷，取决于心室射血时所遇到的前方阻力大小。常见高血压、肺动脉高压、瓣膜狭窄等。（二）诱因1.加重心肌受损诱因：感染、酸中毒、高血钾、高血镁、心律失常等。2.加重心肌负荷诱因：发烧、过度劳累、情绪激动、过多过快输液、妊娠等。三机体代偿功能（一）心脏代偿反应：1.增加前负荷－异长性自身调节（心脏紧张源性扩张）原理：Frank-Starling定律意义：心肌收缩力增强，CO↑。失代偿：肌源性扩大-耗氧量

7、↑，V淤血加重，心肌血液灌注量↓，心肌收缩力减弱(粗、细肌丝交叉重叠减少)。2.心率加快：原因：压力、容量感受器作用，交感神经兴奋。意义：CO↑，维持动脉血压；保证脑、冠状动脉的血液灌注。失代偿：心率>170次/分，CO↓：心肌耗氧量↑，心室充盈压↑，冠脉血流量↓。3.心肌收缩能力增强：原理：NE→β-肾上腺素受体→Gs蛋白激活→cAMP↑→激活EP↗PKA→肌膜钙通道蛋白磷酸化→胞浆Ca2+↑→收缩性↑↓↘受磷蛋白磷酸化→肌浆网摄取Ca2+↑→舒张性↑↓肌钙蛋白抑制亚单位磷酸化→肌钙蛋白钙结合亚单位与C

8、a2+亲和力降低→舒张性↑意义：CO↑4.心室重塑（ventricularremodeling）器官水平细胞水平：心肌肥大（myocardialhypertrophy)定义：心肌细胞体积增大致心肌重量增加。类型：向心性肥大、离心性肥大向心性肥大：后负荷↑肌节并联增生室壁增厚离心性肥大：前负荷↑肌节串联增生心腔扩大意义：承受更大负荷，维持心输出量。失代偿：不平衡的生长方式，过度肥大心肌走向衰竭。心肌细胞表型改变：由于合成蛋白质的