七年制医学课件 病理生理 肝性脑病

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1、肝性脑病hepaticencephalopathy一概述（一）概念：继发于严重肝脏疾病的神经精神综合症。1.临床表现：精神症状及神经症状2.血液生化改变：血氨↑、生物胺↑、支链氨基酸（BCAA）↓、芳香族氨基酸（AAA）↑、低血糖、硫醇↑等。（二）分类：内源性外源性原因重症肝炎各类肝硬化诱因自发性为多多有一定诱因血氨大多正常大多升高肝功能严重障碍可有不同程度障碍病程预后发病迅速长期病重死亡率有侧枝循环开放反复昏迷治疗左旋多巴降低血氨措施二发病机制（一）氨中毒学说(ammoniaintoxicationhypothe

2、sis)1.血氨增高的原因：（1）氨生成增加：肠道产氨增加肾脏产氨增加肌肉产氨增加（2）氨清除不足：尿素生成减少氨的其他去路受阻侧枝循环开放2.血氨增高引起脑病的机制（1）氨干扰脑细胞能量代谢－ATP↓ATP生成减少、ATP消耗增加。（2）氨使脑内兴奋性介质↓，抑制性介质↑兴奋性介质（谷氨酸、乙酰胆碱）减少、抑制性介质（谷氨酰胺、γ氨基丁酸）增加。（3）氨对神经细胞膜的抑制作用氨干扰神经细胞膜上的Na+K+-ATP酶的活性,氨与K＋有竞争作用。（二）假性神经介质学说(falseneurotransmitterhyp

3、othesis)1.概念：严重肝脏疾病时，脑内产生大量胺类物质：羟苯乙醇胺、苯乙醇胺，二者化学结构与正常神经介质多巴胺、去甲肾上腺素极其相似，但它的生理效应仅是去甲肾上腺素1/10，引起神经系统功能紊乱，这些胺类物质称为假性神经介质。2.假性神经介质的产生酪氨酸肠细菌酪胺肝正常H2O、CO2苯丙氨酸脱羧酶苯丙胺肝损害羟苯乙醇胺苯乙醇胺2.假性神经介质引起脑病的机制部位突触中介质作用丘脑下部去甲肾上腺素维持大脑意识清醒脑干网状结构假性神经介质取代大脑发生抑制、昏迷锥体外系黑质多巴胺维持肌肉运动平衡－纹状体假性神经介质

4、取代扑翼样震颤、腱反射亢进、肌张力增加大脑边缘系统去甲肾上腺素稳定情绪假性神经介质取代情绪激动、欣快、精神错乱（三）血浆氨基酸失平衡学说支链氨基酸（BCAA）减少（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）芳香族氨基酸（AAA）增加（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）1.血浆氨基酸失平衡的原因两种氨基酸代谢途径不同：AAA↑：胰高血糖素增加，组织蛋白分解代谢增强；肝内降解及糖异生作用障碍。BCAA↓：胰岛素增加，促进骨骼肌对BCAA的摄取和利用。2.血浆氨基酸失平衡引起脑病的机制（1）脑内假性神经介质生成增加苯丙氨酸↓(-)酪氨酸酪氨酸羟

5、化酶多巴脱羧酶多巴胺↓酪氨酸脱羧酶(-)β羟化酶酪胺β羟化酶羟苯乙醇胺↑(-)去甲肾上腺素↓（2）脑内5-羟色胺生成增加色氨酸羟化酶5-羟色氨酸脱羧酶5-羟色胺↑（四）其他神经毒质作用硫醇、短链脂肪酸、酚、吲哚、甲基吲哚各学说之间关系：氨中毒与氨基酸失衡、假性神经介质、GABA关系三肝性脑病的诱发因素1.上消化道出血2.高蛋白饮食3.碱中毒NH4＋OH-NH3H＋4.止痛、镇静、麻醉剂使用不当5.感染6.便秘7.其他四防治原则1.去除病因、预防诱因、保护肝脏。2.降低血氨、防止氨的产生：（1）限制蛋白质摄入及防止上

6、消化道出血。（2）降低肠道pH值：NH3＋H＋→NH4＋，口服乳果糖可降低肠道pH值（5.0），使肠道氨降低外，还使血中氨弥散至肠道，因此可降低血氨，这方法称为酸透析。（3）抑制肠道细菌生长乳酶生、新霉素、卡那霉素等。3.恢复正常神经介质：（1）左旋多巴→多巴胺→去甲肾上腺素（2）支链氨基酸溶液4.清除血中其他毒物：人工肝（1）聚丙烯青薄膜血液透析法（2）活性碳血液灌洗术5.肝移植精神症状神经症状一期(前驱期)欣快、反应迟缓、轻度扑翼样震颤睡眠节律变化二期(昏迷前期)行为异常、嗜睡、常出现扑翼样定向障碍、精神错乱震

7、颤、腱反射亢进三期(昏睡期)明显精神错乱、肌张力增加谵妄、昏睡四期(昏迷期)神志丧失、无扑翼样震颤不能唤醒氨基酸氨基酸氧化酶α酮酸＋氨（3.5g）尿素＋H2O尿素酶CO2＋氨（0.5g）尿素75％肝25%肾肠NH3肾脏产氨增加：血液肾小管上皮细胞尿液氨基酸氨基酸氧化酶α酮酸＋氨H＋pH↓谷氨酰胺谷氨酰胺酶谷氨酸＋氨NH4＋pH↑肌肉组织产氨增加：AMP5΄核苷酸酶腺苷腺苷脱氨酶次黄苷＋氨ATP↓：1.ATP生成↓：(1)乙酰COA↓：氨(-)丙酮酸丙酮酸脱羧酶乙酰COA↓(2)α酮戊二酸↓：α酮戊二酸＋氨NADHN

8、AD谷氨酸(3)NADH↓2.ATP消耗↑：谷氨酸＋氨谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺ATP1.兴奋性递质↓(1)乙酰胆碱↓：乙酰COA＋胆碱胆碱乙酰化酶乙酰胆碱↓(2)谷氨酸↓：谷氨酸＋氨谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺ATP2.抑制性递质↑(1)谷氨酰胺↑：谷氨酸＋氨谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺↑ATP(2)γ氨基丁酸↑：谷氨酸谷氨酸脱羧酶γ氨基丁酸↑氨(-)γ氨基丁酸转氨酶琥珀