术后应激性高血糖的研究进展及对策

《术后应激性高血糖的研究进展及对策》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、术后应激性高血糖的研究进展及对策解放军总医院麻醉手术中心100853刘永哲幸芳越来越多的证据表明，手术后出现有利的代谢反应预示着好的预后。因此麻醉医生应该有意识的参与到改善病人预后的行动中。现将手术后病人的应激状态的研究进展及对策进行总结。手术创伤常常会引起碳水化合物和蛋白质代谢的变化，最常见的表现为高血糖和负氮平衡。腹腔手术血糖可升致7-10mmol/l1，非糖尿病病人的心脏手术血糖经常会超过15mmol/l2，而糖尿病病人可达到20mmol/l3。高血糖的严重程度决定于组织损伤的类型，严重程度和范围。蛋白质的代谢会出现负氮平衡，术后蛋

2、白质消耗的主要表现是骨骼肌水解，氨基酸氧化伴随着蛋白质合成障碍9。这些改变的主要原因是激素发生变化。一术后血糖升高的原因术后高血糖的发生机制十分复杂,概括起来与应激类激素、细胞因子的大量释放及外周组织胰岛素抵抗密切相关。1应激类激素　人体主要有两个系统参与应激反应，即自主神经调节系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴4。不同病因引起的应激状态以不同途径刺激这两个系统，致使内环境平衡失调：机体分解代谢增加，合成代谢减弱。手术创伤部位的传入神经信号对激活垂体-肾上腺轴起着至关重要的作用，使机体的分解激素(胰高血糖素、糖皮质激素和儿茶酚胺)水平明显升高，

3、儿茶酚胺能升高血糖和促进糖原分解，高浓度肾上腺素还可明显抑制胰岛素合成，从而导致游离氨基酸和脂肪酸浓度升高。而胰岛素水平可升高、降低或不变。2细胞因子　手术后机体内细胞因子(IL-1、IL-6、TNFα等)水平升高，对应激性高血糖的产生起着十分重要作用。TNFα能使人类的脂肪细胞、成纤维细胞、肝肿瘤细胞以及骨髓细胞发生胰岛素抵抗；此外，TNFα抑制胰岛素介导的胰岛素受体的自身磷酸化，从而抑制胰岛素受体底物(IRS21)的磷酸化。IL-6的主要作用是抑制IRS21的酪氨酸磷酸化，减弱生理浓度胰岛素引起的PI3K的p85亚基与IRS21的连接

4、。此外，胰岛素介导的对胰岛素下游代谢反应有重要作用的Akt的激活,能被IL-6强烈地抑制。3胰岛素抵抗　胰岛素抵抗(insulinresistance,IR)在应激时非常普遍，是机体对胰岛素生理功能反应受损。胰岛素缺乏时，肝脏、肌肉和脂肪组织摄取和利用葡萄糖减少，肝糖原和肌糖原的合成水平下降，糖原分解加速，糖异生增加，脂肪动员加快产生更多糖异生的原料，进一步促进糖异生，导致血糖升高5-7。由于应激性血糖升高和胰高血糖素升高的反馈刺激，胰岛素分泌逐渐恢复甚至高于正常，此时胰岛素水平虽高，但组织对其反应性和敏感性降低，出现IR，临床上出现一极

5、不相称的现象即高血糖与高胰岛素血症并存,IR的发生其主要原因与效应细胞的受体数目、结合力、结构完整性和受体后信号传导等水平下调有关8。由于脑组织是人体唯一不受胰岛素调节其葡萄糖代谢的器官，因此IR很可能是机体的一种有效的自我保护机制：使肌肉等外周组织的胰岛素依赖性细胞暂缓利用葡萄糖，保证脑细胞能够优先获得足够的葡萄糖能源，从而保护重要的生命中枢功能6。二血糖升高的临床表现及危害证据表明血糖有轻微的上升也预示着预后不佳，术后餐前血糖超过7mmol/L或者随机血糖超过11.1mmol/L预示着医院死亡率增加了8倍、住院时间增长和感染的可能性大

6、大增加10。危重病人的死亡率与血糖超过5mmol/L是密切相关的11。平均血糖为4.5-5.5mmol/L的病人呈现较低的死亡率。心血管疾病的病人对高血糖更加敏感，心脏术后的死亡率与血糖水平呈剂量相关性，如果平均血糖低于8.3mmol/L，死亡率会大大降低12-13。糖尿病病人心脏手术后血糖超过6.1mmol/L后，每增加1mmol/L，预后差的风险就会增加17%14。通过对336明病人的观察，血糖在6.1-8mmol/L之间，心肌梗死的风险增加3.9倍15。血糖高于11mmol/L的肺炎患者比血糖为6.1mmol/L的患者死亡率增加73

7、%，并发症发生率增加52%16。急性脑外伤及全身多处复合伤的病人，高血糖的危害更为严重。大量葡萄糖经无氧酵解,一方面使组织细胞能量减少，细胞能量代谢障碍，离子泵功能改变，影响细胞功能，另一方面使乳酸生成增多，导致组织器官的进一步损害，再则高血糖还可增加二氧化碳生成，高碳酸血症使颅内压增高；高血糖可伴有高渗综合征，使昏迷加重(包括全麻术后病人清醒)，影响中枢神经功能恢复。当机体进入高代谢期后，随着能源消耗增加，血糖可下降，逐渐趋于正常；但遭遇严重创伤尤其是ICU内的患者，即使进入高代谢期，由于糖异生增加，组织细胞对葡萄糖的利用持续下降，胰岛

8、素抵抗加重等影响，致使此类患者可能出现血糖下降不明显甚至不降反升。Turina认为，高血糖对机体的免疫防御是很重要的，包括部分的微血管反应、白细胞的黏附和转运、补体的级联反应、细胞因子网络、趋