疼痛诊疗学神经阻滞

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1、第五章疼痛的神经阻滞与局部注射治疗西安医学院第二附属医院麻醉教研室郑仲磊什么是神经阻滞？什么是神经阻滞麻醉？什么是神经阻滞治疗？神经阻滞治疗是不是封闭治疗？神经阻滞是指采用化学或物理的方法（措施）作用于神经节、根、丛、干和末梢的周围，使其传导功能被暂时或永久地阻断的一种技术、由于这种技术在临床应用中所实施的方法（种类）不同，使用的药物、浓度、剂量不同，所阻滞的神经类別、部位不同以及其目的和效果（作用）不同，从而又可分为神经阻滞麻醉和神经阻滞治疗。神经阻滞麻醉（传导阻滞麻醉）是局部麻醉（即表面麻醉、局部

2、浸润、区域阻滞、神精传导阻滞4类）中的一种方法。神经传导麻醉又分神经干阻滞麻醉与硬膜外间隙阻滞及蛛网膜下隙阻滞麻醉。是指使用药物或物理措施，阻断局部感觉神经纤维的传导功能，切断“疼痛--肌肉痉挛--缺血--疼痛”的恶性循环，达到治疗疼痛性疾病之目的。封闭疗法的定义：将局麻药注射在身体一定的部位，使局部病变的恶性刺激不再传到大脑皮质内，对大脑皮质起到保护性的抑制作用，从而达到冶疗目的一种治疗方法常用神经阻滞：肋间、眶下、坐骨、指(趾)神经干阻滞，颈丛、臂神经丛阻滞，以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经节阻

3、滞等。眶上神经阻滞定位：在眼眶上缘中点偏内侧触及切迹（有时出现放射性疼痛），并标记穿刺点。常规消毒后，用6～7号短针垂直刺入切迹，针尖触及骨质之前可有异感，如果先碰到骨质无异感，将针的方向做扇形移动，寻找异常感觉或诱发出疼痛扳机点，穿刺到位后即可注射1%利多卡因0.5～1ml。仅有20%左右的操作可以刺进眶上孔。如果上述方法未能阻滞眶上神经，可以沿眶上缘向眶内进针1.5～2.0cm注射药液也可以阻滞该神经。适应证1.眶上神经痛患者。2.眼眶上部带状疱疹痛。3.上述范围带状疱疹后遗神经痛。禁忌证1.局部

4、感染。2.患者不能合作。3.有严重出血倾向患者。注意事项1.消毒液过多，进入眼内造成角膜化学性损伤。2.穿刺时术者左手示指应该一直注意保护患者眼球，避免穿刺针误伤眼球。3.穿刺针一旦刺进眶上孔后，进针深度不应超过0.5cm。4.治疗当天不要洗脸，避免针眼感染。5.如注射阿霉素治疗神经痛，部分患者可以出现局部肿胀，用冰袋冷敷后有助于迅速消除局部肿胀。眶下神经阻滞定位：取坐位或仰卧位，由患侧眼外眦至上唇中点作一连线，再经瞳孔至同侧口外角作一连线，二线交叉点即为穿刺点。操作方法消毒后用手按住眶下缘，另一手持

5、7号针朝后上方进入，抵骨面后探寻眶下孔，当针尖有落空感并出现面部异感时，证实进入眶下孔针杆固定，刺入2～2.5cm，回吸无血即可注药。口内注射法牵引上唇向前向上，注射针与上颌中线成45°角，于侧切牙根尖相应部位得口腔前庭沟顶刺入，向上后外进针，即可到达眶下孔，但不易进入眶下管。适应证眶下神经阻滞术适用于：1.用于相应部位手术麻醉。2.双侧阻滞能提供唇裂修补术麻醉与镇痛。3.注射0.5ml神经损毁药治疗三叉神经第2支疼痛。4.治疗该范围带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛。禁忌证1.局部感染。2.不能合作者。3

6、.有出严重血倾向者。上颌神经阻滞上颌神经：经圆孔出颅至翼腭窝，再经眶下裂入眶区，经眶下沟、管，出眶下孔称眶下神经。上颌神经分布于眼裂和口裂之间的皮肤、上颌牙齿以及鼻腔和口腔的粘膜。上颌神经主要分支有：上牙槽神经、翼腭神经、眶下神经、颧神经是一种深部注射麻醉，难度较大，除非必需，一般少用。定位：1、首先确定颧弓中点和下颌切迹或称为“乙”状切迹中点。要求患者微张口，在两中点之间作一连线，取连线前（内）1/3作为穿刺点2、确定颧弓中点下方1cm相当于耳屏前2.5~3cm处。操作：垂直进针3.5～4.4cm到

7、翼突外板，将标记置于距离皮肤1cm处。再将穿刺针退至皮下，调整穿刺针对准瞳孔方向进针。重新进针不超过所设定标记处。穿刺过程中如果患者无放电样反应，可用针尖向左右作扇形寻找直至颧骨以下，上唇或鼻翼出现异常感，且无其他不适。适应证1.三叉神经第2支疼痛或癌性痛。2.该部位带状疱疹或带状疱疹后遗神经痛。3.上颌手术麻醉镇痛。4.创伤继发性或放疗后疼痛。注意事项1.治疗后如局部血肿，用冰袋间断冷敷能迅速消除血肿。2.无论注射何种药物剂量均不宜过大。3.注射神经损毁药以前，注射曲安奈德可以预防或减轻水肿。4.注

8、药后对穿刺点持续轻压3～5min，可以避免局部出现血肿。下颌神经阻滞：适用于面部疼痛的诊断的诊断和射频治疗,如非典型面痛,三叉神经痛等。是接近卵圆孔处的穿刺，应按半月节阻滞一样慎重处理。定位：基本同上颌神经阻滞点，或稍偏向下颌骨下前方，以利针尾后向调整。操作：1.患者稍微张口，穿刺针垂直刺入4～5cm直对颅底部，先触及翼突外板。2.做距离皮肤1cm深度标记后，然后退针至皮下，再向外耳道方向或外后方重新进针达标记触及皮肤。3.出现下颌或舌部电击样感觉异常，