疼痛诊疗学4神经阻滞

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1、疼痛诊疗学第五章神经阻滞疗法南昌大学第一附属医院疼痛科江西省疼痛临床中心张达颖第一节概述疼痛是临床常见症状之一，它可继发于血管痉挛梗塞、水肿、骨骼肌痉挛、内脏器官的痉挛、无菌性炎症等，也可原发于躯体神经或交感神经的损害，这些损害主要是由于机械压迫、化学炎症刺激、组织劳损、炎症粘连所致。一、概念1神经阻滞的定义用化学或物理的方法阻断末梢脑脊髓神经节、脑脊髓神经交感神经节的向中枢传导。疾病的治疗基本上可分为药物治疗外科手术治疗神经阻滞治疗神经阻滞是介于药物治疗和手术治疗之间的一种治疗方法。可分为：暂时性神经阻滞将局麻药注入道神经传导路径上的任何部位或其周围，使疼痛的神经传导暂时性的障碍。永久

2、性神经阻滞将神经破坏药注入到有关神经传导路径上的任何一个部位或其周围，使疼痛的神经传导永久或长期性的障碍。二、神经阻滞的作用机制★阻断疼痛的传导通路★阻断疼痛的恶性循环★改善局部血运★消炎止痛三、神经阻滞的适应证与禁忌证一)适应证神经阻滞疗法的适应症很广，在治疗中除了直接的阻滞效果外，神经阻滞所产生的继发性治疗效果是其治疗意义的重要方面。过去较多强调疼痛的治疗意义，其实在许多非疼痛性疾病的治疗中神经阻滞的作用也很广泛，如面神经麻痹、面神经痉挛、突发性神经性耳聋、脑血管痉挛、不定陈述综合症等。见P45表5-1二)禁忌证四、神经阻滞的分类★交感神经节阻滞星状神经节阻滞、胸交感神经节阻滞、腹腔

3、神经丛阻滞、腰交感神经节阻滞等。★脑脊髓及周围神经阻滞蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外腔阻滞、三叉神经阻滞、面神经阻滞、枕神经阻滞、臂丛、颈丛、腰丛神经阻滞、闭孔、坐骨神经阻滞等。五神经阻滞的目的★为手术和检查★治疗性神经阻滞★诊断性神经阻滞★预后判断性神经阻滞六神经阻滞常用的药物☆局麻药☆皮质激素☆神经营养药☆神经破坏药☆麻醉性止痛药☆非甾体类消炎止痛药七、神经阻滞疗法的特点1、解除疼痛立竿见影2、用于疾病的诊断，判断预后及预防3、要求操作技术熟练4、设备要求少，副作用少5、可用神经破坏药八、神经阻滞常见并发症及其处理☆局麻药中毒☆神经干/丛损伤☆全脊髓麻醉☆局部血肿/血管损伤☆感染☆气胸第二

4、节临床常用的神经阻滞疗法一）三叉神经末梢阻滞为第5对脑神经，是脑神经中最大的混合神经，含有感觉纤维和运动纤维。背侧粗大的感觉神经干在颞骨岩部尖端膨大成为半月神经节，自半月节向周围发出三大分支。I眼神经：经海绵窦外侧壁穿眶上裂入眶后分为三支，即泪腺神经、鼻睫神经、和眶上神经。Ⅱ上颌神经：经蝶骨大翼的圆孔出颅入翼腭窝，分为眶下神经、后上齿槽神经、颧神经等。Ⅲ下颌神经：经卵圆孔出颅进入颞下窝后分为脑膜支、肌支、颊神经、耳颞神经、下齿槽神经及舌神经。三叉神经解剖三叉神经解剖示意图三叉神经分支支配区1眶上神经阻滞☆定位取坐位或仰卧位。在眼眶上缘中点偏内侧触及切迹（有时出现放射性疼痛），并标记穿刺点

5、。☆穿刺用5号短齿科针经标记点径抵眶缘骨面，探寻眶上孔及异感，进孔后，针杆固定并时有异感，针深5mm左右，回吸无血即可注药。2眶下神经阻滞☆定位取坐位或仰卧位，由患侧眼外眦至上唇中点作一连线，再经瞳孔作一垂线，二线交叉点即为穿刺点。☆操作方法消毒后用手按住眶下缘，另一手持5号短齿科针朝后上方进入，抵骨面后探寻眶下孔，当针尖有落空感并出现面部异感时，证实进入眶下孔针杆固定，回吸无血即可注药。3颏神经阻滞☆定位下齿槽神经经下颌管出颏孔后为颏神经。颏孔在下颌骨降支中点上下缘间，外上方有一凹陷，取平卧位并标记。☆操作方法一手触及颏孔凹陷处，另一手持5号齿科针与皮肤呈45°角进针，滑至孔口处可出现

6、异感，即可注药。二）三叉神经干阻滞对复发性单支三叉神经疼痛有条件可行神经干阻滞（Ⅱ、Ⅲ）1上颌神经阻滞定位：多取侧入法,仰卧位头偏向健侧，进针点在下颌切迹下，近髁突前缘处。嘱患者张口可清楚触及髁状突。☆操作方法用7号长针自进针点垂直进进3—4cm抵翼突外板，测量针深后退至皮下使针尖朝同侧瞳孔方向缓慢进针，滑过翼突外板进针约5mm即达翼腭窝而出现激惹性疼痛。2下颌神经阻滞是接近卵圆孔处的穿刺，应按半月节阻滞一样慎重处理。定位：基本同上颌神经阻滞点，或稍偏向下颌骨下前方，以利针尾后向调整。操作方法用7号长针自进针点垂直进进3—4cm抵翼突外板，测量针深后退至皮下使针尖向后15°--20°，

7、向上15°--20°，缓缓进针，绕过翼突外板后约5mm，出现支配区异感，表明针尖已近卵圆孔部。三）三叉神经半月节阻滞半月节阻滞属于颅内阻滞操作者应有熟练的技巧和娴熟的解剖学知识，准确的定位穿刺，准确的用药是防患并发症的关键。半月神经节穿刺有2种径路即侧入路和前入路。侧入路和下颌神经干穿刺大致相同，我们主要介绍前入路穿刺法。☆体位患者平卧位，头取中立位双眼正，视天花板。☆穿刺点经眶外缘的垂线与同侧口角的水平线的交点。☆进针方向由穿刺点