张树明主任授课足部小关节移植重建手部小关节损伤

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1、足部小关节移植重建手部小关节损伤中国人民解放军第二炮兵总医院骨科张树明概述历史回顾Judet(1908)、Axhausen(1912)等先后进行了关节移植的研究，Gobbert(1913)首先报道了不吻合血管的足趾关节移植治疗手部关节强直，国内在60年代，宋献文等也报道了不吻合血管的关节移植。1967年Buncke为一例19岁的病人将食指的掌指关节带血管移植重建中指掌指关节，经2年随访，功能良好，未发生移植关节的退行性变。国内郭恩覃（1980）首先报道吻合血管的跖趾关节移植修复掌指关节获得成功。何尚宽（1988）、丁自海（1995）等报道了第2、3足趾关节移植重建手指关节的应用解剖学研

2、究，为临床提高成功率提供了解剖学的保证。大量的足趾移植再造拇手指成功病例术后的关节功能恢复良好，未发生关节退行性变。由此可见吻合血管的自体跖趾关节、趾间关节移植重建掌指关节、指间关节可以达到稳定、持久、无痛及功能良好的效果。治疗方法⒈关节融合⒉关节成形⒊人工关节置换⒋关节移植⒌吻合血管的关节移植治疗原则⒈跖趾关节移植修复掌指关节⒉趾间关节移植修复指间关节⒊趾间关节移植修复掌指关节跖趾关节移植重建掌指关节适应症⒈各种原因导致的掌指关节破坏或完全缺损。⒉掌指关节创伤性关节炎伴疼痛，影响功能者。⒊掌指关节骨性强直而丧失关节功能者。⒋掌指关节成形术后关节不稳，功能不好者。⒌既往因技术原因行关节融

3、和术，现要求改善关节功能者。⒍儿童掌指关节损伤伴骨骺损伤影响关节功能及手指生长者。⒎先天性掌指关节畸形功能欠佳者。应用解剖第二、三跖趾关节的结构跖趾关节为椭圆关节，由跖骨头与近节趾骨底构成。跖骨头可分为三部分，上1/3朝向前上方，中1/3朝向前方，下1/3朝向前下方，关节面弧度最高点在上、中1/3交界处。近节趾骨底关节面呈浅窝状。关节静止时，近节趾骨底关节面与跖骨头关节面的上1/3接触，使跖趾关节呈背伸状态。关节囊附于两关节面的周缘。关节囊背侧松弛，有趾伸腱器加强，两侧有侧副韧带加强，该韧带起于跖骨头两侧的结节，斜向前下方，止于近节趾骨底及跖板两侧。关节囊跖侧有纤维软骨样的跖板加强，跖板

4、背面与关节囊融合，成为近节趾骨底关节面的扩张部，伸趾时，跖板向远侧滑动，屈趾时向近侧滑动。其跖面与趾屈肌腱纤维鞘融合，共同围成骨纤维性管道，近端较薄，附于跖骨颈，远端较厚，附于近节趾骨底跖侧唇，两侧与侧副韧带及跖骨深横韧带相连。由于跖板厚而坚韧及关节面本身的结构特点，跖趾关节屈曲幅度较伸展幅度小得多。主动背伸为50°～60°，被动背伸85°～95°，主动跖屈为30°～40°，被动跖屈达45°～55°。㈡跖趾关节的血供⒈第二、三跖趾关节动脉：跖趾关节的血供较丰富，有来自跖背动脉的背胫侧、背腓侧支（3～4支），跖底动脉的跖胫侧、跖腓侧支及关节后动脉支。各动脉达关节近侧部时分出纤细的关节支，外

5、径0.3～0.5mm，各关节支在关节囊彼此吻合，形成关节血管网。按其分布部位可分为关节囊支、髁支和干骺支，在关节囊远近端5mm范围内进入关节。⒉第二、三跖趾关节的静脉：关节的静脉与同名动脉伴行，多为2条，外径小于动脉，部分汇入与动脉伴行的深静脉，但大部分通过浅深静脉间的交通支汇入跖背静脉，为跖趾关节静脉回流的主渠道。⒊第二、三跖趾关节的神经第二跖趾关节的神经来自腓深神经、腓浅神经发出的背侧支和足底内侧神经发出的跖侧支。第三跖趾关节的神经来自腓浅神经发出的背侧支和足底内侧神经发出的跖侧支。每个关节有关节支8～10支，外径约0.3～1.5mm。手术方法⒈切除病变的掌指关节在病变掌指关节背侧做

6、“S”形切口，显露指伸肌腱，沿肌腱尺侧切开腱帽组织，将肌腱向桡侧牵开，显露其下方的病变掌指关节。沿关节囊周围切断掌骨深横韧带等关节周围组织，自掌骨颈及近节指骨基底用骨刀或电锯切除病变关节。关节截除后掌骨及指骨残端骨质应正常，无残端骨质硬化及髓腔狭窄，以免关节移植后发生骨不连。⒉解剖受区血管神经①以指总动脉供血，掌背静脉回流在手背切口近端掌骨之间解剖游离掌背静脉至正常部备用。在手背切口内解剖出手背皮神经。在掌侧沿近侧掌横纹或鱼际纹切开皮肤、掌腱膜，在指屈肌腱之间游离指总动脉及神经至正常部②以鼻烟窝部桡动脉掌深支供血，头静脉回流。在腕部鼻烟窝做一长5cm的斜切口，与虎口皮缘平行。在切口内游离

7、出头静脉、桡神经浅支，切开深筋膜，在肌腱下游离出桡动脉深支，血管游离长度约3cm。将两切口皮下隧道打通。⒊切取跖趾关节在跖趾关节背侧及足背做“S”形切口，长约10cm。在皮下游离出至跖趾关节的跖背静脉，近端根据受区需要游离长度，如受区与头静脉吻合，可游离至大隐静脉，如与掌背静脉吻合，游离至跖背静脉即可。然后切开深筋膜，解剖第一跖背动脉，Ⅰ型较浅，位于骨间肌浅层，与腓深神经伴行，Ⅱ型在第一跖骨与骨间肌之间的间隙内，而不是在骨间肌内部，