血管通路建立的标准操作规程

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1、卫生部2010血液净化标准操作规程全国培训中华医学会中华肾脏病学会规范血液净化治疗开展血液净化登记血管通路建立的标准操作规程前言血液净化通路的分类临时性血管通路血管通路质量评估长期性血管通路12345疑难患者的血管通路前言1-重要性重要吗？病人护士透析质量经费开支能否治疗前言2-谁来完成任务？外科普通外科泌尿外科骨外科、显微外科血管外科器官移植外科前言3-谁来完成任务？内科肾内科血液净化室前言血液净化通路的分类临时性血管通路疑难患者的血管通路长期性血管通路12345血管通路质量评估血液净化通路的标准透

2、析血流量150~500ml/min，自然流量500~800ml/min安全迅速：尤其指临时性血液通路尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加重心负荷1.2.3.4.血液净化通路的标准长期通畅率高，尤指永久性血液通路尽量不影响病人活动皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位5.6.7.血液净化通路的分类1临时性血管通路（急诊血管通路）长久性血管通路（慢性血管通路）腹膜透析通路1.2.3.血液净化通路的分类2临时性血管通路动静脉直接穿刺中心静脉留置导管动静脉外瘘股静脉足背动脉挠动脉股静脉锁骨下静脉颈内静脉血液净化

3、通路的分类3长久性血管通路自身动静脉内瘘血管移植长久性中心静脉留置导管生物性非生物性自体大隐V脐V尸体动脉E-PTF前言血液净化通路的分类临时性血管通路疑难患者的血管通路长期性血管通路12345血管通路质量评估动静脉直接穿刺缺点1.血肿2.血流量不足3.血管破坏4.疼痛优点1.迅速2.简单1.急性中毒2.急性心衰3.急性高血钾适应症长期通路病人舒适易于插入良好的血流条件扭结感染股静脉（紧急通路）锁骨下静脉颈静脉易于插入狭窄扭结中心静脉置管股静脉锁骨下静脉颈内静脉保留时间2周?(数周)6周活动受限受限不

4、受限不受限透析地点住院可门诊可门诊技术难度易难中等并发症轻、少严重、血气胸、较轻、血气胸静脉狭窄感染率高低低血流量低较高高股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较临时血管通路置管适应症有透析指证的急性肾损伤急性药物或毒物中毒需透析治疗有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重内瘘成熟前需要透析的患者1.2.3.4.内瘘栓塞或感染需临时通路过渡腹透、肾移植患者因病情需要的临时透析其他原因需临时血液净化治疗5.6.7.术前评估血管选择患者状况选择体位穿刺部位超声定位或超声引导穿刺手术场所术者临时性血管通路并发

5、症误穿动脉，血肿形成（包括腹膜后）导管血栓形成，肺梗塞留置导管相关性感染气胸、血胸、空气栓塞1.2.3.4.气管胸膜损伤5.临时性血管通路并发症神经或胸导管损伤静脉狭窄或血栓形成喉部血肿和喉返神经损伤心律失常6.7.8.9.导丝断裂或导丝留在血管内10.穿刺针导丝双腔管扩皮器器材及药物操作方法——Seldinger技术1.皮肤消毒2.局部麻醉3.肩部垫枕，仰卧，头偏向对侧4.静脉穿刺5.插入导引导丝6.拔出套管针7.扩张组织（扩张器）8.插入导管9.抽出导引导丝10.动脉血流检查11.导管冲洗和加入肝

6、素锁12.把导管缝合到皮肤上优点血栓形成和血管狭窄发生的机会少颈内静脉压力较低，容易压迫止血颈部易于清洁，不易感染，可较长时间保持并发症较少且相对容易处理优点穿刺时对体位要求较高不够美观、影响头部活动并发症少且容易处理经皮颈内静脉置管解剖特征与穿刺部位位于SCM内侧，颈内动脉后方位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内颈总动脉前外方上段中段下段颈内静脉颈外静脉锁骨下静脉静脉角a.去枕平卧，头转向对侧b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°操作时体位前路法中路法后路法

7、穿刺路径颈静脉导管的长度高位插入低位插入导管末端颈静脉导管末端的位置颈静脉/锁骨下静脉导管易折，且不易固定易误穿入股动脉邻近外阴、肛门，易污染，感染率较高，保留时间短并发症较少且相对容易处理优点操作简单、安全适用于需紧急抢救，神志不清、不能主动配合及不能搬动的病人肢体活动相对受限缺点经皮股静脉置管操作时患者体位体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外展穿刺点：腹股沟韧带下2~3cm，股动脉内侧0.5~1cm处经皮锁骨下静脉置管并发症严重穿刺技术难度较高并发症较少且相对容易处理优点不易感染，可较长时间保持活动

8、不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好缺点血流量较高锁骨下静脉穿刺路径锁骨下径路锁骨上径路锁骨下静脉通路导管的插入点导管末端锁骨下径路穿刺锁骨上径路穿刺讨论1.患者体位的选择？2.感染的预防？3.锁骨下静脉技术难度高，临床医生操作机会少，并发症多，肾内科是否常规开展此项目？前言血液净化通路的分类临时性血管通路疑难患者的血管通路长期性血管通路12345血管通路质量评估中心静脉长期置管适应症肢体血管条件差，内瘘手术多次失败，且不适合腹膜透析的患者拟行或已行内