慢性肾功能衰竭课件_11

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1、慢性肾衰竭一、概述1、定义：慢性肾衰竭(chronicrenalfailure简称慢肾衰)是一个临床综合征。它发生在各种实质疾病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。2、分期肾储备功能下降期：GFR降至正常的50-80％氮质血症期：GFR降至正常的30-50％时，血肌酐升高，但无临床症状。衰竭期：GFR低至正常的15％一30％时，患者血肌酐显著升高(约为450umol/L)，明显贫血、夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管系统症状。尿毒症期：GFR＜10-15ml／min，血肌酐＞707

2、umol/L，明显慢肾衰的临床表现二、病因及发病机理（一）常见病因糖尿病高血压肾病肾小球肾炎多囊肾狼疮性肾炎（二）发病机理1、慢肾衰进行性恶化的机制（1）健存肾单位学说（2）矫任失衡学说（3）肾小球高滤过学说高灌注、高压力和高滤过（4）肾小管高代谢学说（5）其他（三）尿毒症各种症状的发生机制1、水、电解质和酸碱平衡失调2、尿毒症毒素在体内的蓄积●小分子含氮物质●中分子毒性物质●大分子毒性物质3、肾的内分泌功能障碍三、临床表现（一）水、电解质和酸碱平衡失调1、钠、水平衡失调2、钾的平衡失调3、酸中毒4

3、、钙和磷的平衡失调5、高镁血症（二）各系统症状1、心血管和肺症状（1）高血压大部分患者有不同程度高血压（2）心力衰竭是常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。（3）心包炎可分为尿毒症性或透析相关性。前者已极少见，后者可见于透析不充分者，其临床表现与一般心包炎相同，惟心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。（4）动脉粥样硬化本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。

4、脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化。主要是由高脂血症和高血压所致。有学者认为与血PTH增高也有关。（5）呼吸系统症状酸中毒呼吸深而长肺水肿尿毒症肺炎（肺部X线示“蝴蝶翼”）2、血液系统表现（1）贫血慢肾衰常有贫血，是正常色素性正细胞性贫血。慢肾衰贫血的主要原因●肾脏产生红细胞生成素(EPO)减少●铁的摄入减少●红细胞生存时间缩短●叶酸缺乏、体内缺乏蛋白质●尿毒症毒素对骨髓的抑制（2）出血倾向患者常有出血倾向，可表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。（3）白细胞异常部

5、分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。3、神经、肌肉系统症状疲乏、失眠、注意力不集中是慢肾衰的早期症状之一。其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肌肉颤动、痉孪和嗝逆等慢肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。4、胃肠道症状食欲不振（常见的最早期

6、表现）恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血病毒性肝炎5、皮肤症状皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄尿毒症面容6、肾性骨营养不良症纤维性骨炎肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)骨质疏松症肾性骨硬化症7、内分泌失调8、易于并发感染（1）病因细胞免疫功能下降单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞功能障碍（2）尿毒症常见的感染肺部感染尿路感染皮肤感染透析患者可发生动静脉瘘感染肝炎病毒感染9、代谢失调及其他●体温过低●碳水化合物代谢异常●高尿酸血症●脂代谢异常四、诊断（一）基础疾病的诊断（二）寻找促使肾衰竭恶化的因素血容

7、量不足感染尿路梗阻心力衰竭和心律失常肾毒性药物抗生素、X线造影剂急性应激创伤，如严重创伤、大手术高血压高钙血症、高磷血症或转移住钙化五、治疗（一）治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素（二）延缓慢性肾衰竭的发展应在慢肾衰的早期进行1、饮食治疗（1）限制蛋白饮食每天给予0．6g／kg的蛋白质尚可满足机体生理的基本需要，而不致于发生蛋白质营养不良。GFR已降至50m1／min以下时，便必须进行适当的蛋白质限制。蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整GFR10一20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1

8、／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用约20g优质蛋白（2）高热量摄入摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，热量每日约需125．6J／kg(30kcal／kg)，消瘦或肥胖者宜酌情予以加减（3）其他钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，—般不宜加以严格限制钾的摄入：只要尿量每日超过1L，一般无需限制饮食中的钾给予低磷饮食，每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量。但对尿量＞1000ml而又无水肿者，则不宜限制