慢性hf–ref的治疗ppt课件

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1、2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南----慢性HF–REF的治疗天津市静海区医院刘锐领心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction,HF–REF）和LVEF保留的心衰（heartfailurew

2、ithpreservedleftventricularejectionfraction，HF–PEF）。一般来说，HF–REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF–PEF指舒张性心衰。心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死（AMI）、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素–血管紧张素–醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直

3、至难治性终末期心衰，可分成前心衰（A）、前临床心衰（B）、临床心衰（C）和难治性终末期心衰（D）4个阶段（表1）。表1心衰发生发展的各阶段阶段定义患病人群A（前心衰阶段）患者为心衰高发危险人群，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状和（或）体征高血压、糖尿病、冠心病患者；肥胖、代谢性综合症患者；有应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史者等B（前临床心衰阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史的患者C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征有结构性心脏病伴

4、气短、乏力、运动耐量下降者等D（难治性终末期心衰阶段）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需特殊干预因心衰需反复住院，且不能安全出院者；需长期静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者心衰的常规检查：（1）二维超声心动图及多普勒超声（2）心电图（3）实验室检查（4）生物学标志物（5）X线胸片一、二维超声心动图及多普勒超声：可用于：①诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。②定量分析心脏结构及功能各指标。③区别舒张功能不全和收缩功能不全。④估测肺动脉压。⑤为评价治疗效果提供客观指标。LVEF可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测

5、量，如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器械治疗时，应重复测量。不推荐常规反复监测。推荐采用改良Simpson法，其测量的左心室容量及LVEF，与造影或尸检结果比较相关性较好。二、心电图：可提供既往心肌梗死（MI）、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和（或）室内运动不同步。有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24h动态心电图。三、实验室检查：全血细胞计数、尿液分析、血生化（包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力）、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能等，应列为常规。对某些特定心衰患者

6、应进行血色病或HIV的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查。四、生物学标志物：①血浆利钠肽[B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT–proBNP）]测定（Ⅰ类，A级）：可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断，BNP<35ng/L，NT–proBNP<125ng/L时不支持慢性心衰诊断，其诊断敏感性和特异性低于急性心衰时。利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后（Ⅰ类，A级）。②心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白（cTn）可用于诊断原发病如AMI，也可以对心衰患者作进一步的危险分层（Ⅰ类，A级）。③其他生物学标志物：纤维化、炎症

7、、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性ST2（Ⅱa类，B级）及半乳糖凝集素–3（Ⅱb类，B级）等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。五、X线胸片：可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。心衰的特殊检查：（1）心脏核磁共振（CMR）：CMR检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经超声心动图检查不能做出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。疑诊心肌病、心脏肿瘤（或肿瘤累及心脏）或心包疾病时，CMR有助于明确诊断，对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。（2）冠状