《慢性肾衰的治疗》PPT课件

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1、慢性肾衰的治疗莫志宁450707慢性肾脏病(CKD）定义：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月），包括肾GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因GFR下降（<60ml/min·1.73m2）超过3个月，即为CKD。一、原发疾病和加重因素的治疗二、慢性肾衰的一体化治疗治疗一、水的平衡，即干体重。如何判断：1)患者自觉舒适，没有眼睑、面部及两下肢浮肿。2)患者无活动后呼吸困难，无夜间胸闷而憋醒。3)血液透析后患者血压基本正常。4)胸部X线片：心影不大，肺野清晰，无

2、胸水征。5)超声心动图示心脏大小正常。二、纠正水、电解质紊乱Na轻、中度的低钠血症，一般无需特殊处理，而是分析可能病因，对于真性低钠方谨慎补钠，对于重度低钠患者也应是有步骤逐步补钠。K首先应积极预防高钾血症，GFR<25ml/min时应适度限制钾的摄入，GFR<10ml/min或K>5.5mmol/l时更加严重限制钾的摄入。可能导致高钾血症的药物：1）β受体阻滞剂，如倍他乐克、拉贝洛尔；2）血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利；3）非甾体类抗炎药，如阿司匹林；4）钙调磷酸酶抑制剂，如环磷酰胺、他克莫司；5）肝素；6）某些利

3、尿药，如氨苯蝶啶以及醛固酮拮抗剂，如螺内酯二、纠正水、电解质紊乱抗毒药物－钙剂可预防心脏事件，1-3min起效，持续30-60min，应作为起始治疗（特别是血清钾>7mmol/L或出现P波渐消失、高尖的T波、QRS延长等），如患者需应用洋地黄类制剂或存在明显心衰，钙剂应用禁用！促进钾向细胞内转移药物1）短效胰岛素（RI）+葡萄糖；2）β2受体激动剂：沙丁胺醇10-20mg雾化吸入，心动过速患者慎用；3）碱剂，注意先补钙，后纠酸，NaHCO3与Ca2+不见面；促进钾排泄药物1）利尿剂：首选袢利尿剂；2）血液透析，最快最有效

4、的方法，但不是首选，因为需要准备过程。高钾血症的处理应当每月监测HCO3-，让其维持在22.0mmol/l或以上纠正酸中毒有利于保持良好的营养状态，改善肌肉功能和β2微球蛋白的代谢，降低合并症和死亡率碳酸氢钠片一般为1.5-3.0g/d，严重中可达3-15g/d，必要时静脉输入。三、纠正酸中毒CKD1-4期患者<130/80mmHg；CKD5期患者<140/90mmHg；维持性透析（MHD）患者有透析前和透析后血压、透析间期的家庭血压。数据表明透析前血压和死亡率之间有一个“U”形关联MHD患者透析前血压SBP控制在130

5、～159mmHg是合适的。四、高血压的治疗目标对透析患者高血压的治疗应该首先严格控制盐分和容量超负荷，然后才是降压药物的剂量滴定或者强化治疗。限制饮食中钠的摄入，个体化调节透析液的钠浓度，避免短时间透析，并且尽量达到干体重是控制容量超负荷主要的非药物干预措施。选择合适的降压药物应该个体化，并应该基于血压降低的效果、是否具有心脏保护作用、透析期和透析间期的药代动力学以及不良反应等方面来选择，实验证明β受体阻断剂、长效CCB能降低MHD的CVD发生率和死亡率。长效CCB不会被透析清除，它们的药代动力学不受肾衰竭影响，是最佳选

6、择。经过优化控制措施后血压仍然控制不佳时，需要联合其他降压药物治疗时，除了利尿剂之外，主要的几种降压药都可以用来治疗透析患者的高血压。高血压的治疗策略所有CRF的患者，初始无论有无CVD临床症状都需要评估心血管疾病，要筛查所有传统或非传统的心血管危险因子。传统因素：包括老年、男性、高血压、糖尿病、脂质代谢紊乱、吸烟、缺乏运动等与一般人群相同的CVD危险因素；非传统因素，包括蛋白尿、贫血、钙磷代谢紊乱、高甲状旁腺素血症、氧化应激、微炎症、低蛋白血症、营养不良、潜在的血栓形成因子、高同型半胱氨酸血症等。各项危险因子指标处理基

7、本与各指南意见一致，但需注意该类药物在CRF患者的药动学和药代学不同，调整or慎用or禁用！四、心血管疾病排除失血、造血原料缺乏等因素外，HGB<100g/l时，就应启动rHuEPO的治疗。目标值110-120g/l，115g/l最好；应用rHuEPO治疗时应重视铁剂的补充；除非存在极严重贫血需及性纠正时，CFR患者不主张积极输血治疗，因为输血存在输血相关的各种必然风险，同时会导致致敏状态会影响移植效果。五、贫血以往叫做“肾性骨病”，2005年正式更名为慢性肾脏病骨矿物质代谢紊乱（CKD-MBD）。根据K/DOQI指南的

8、建议，从CKD3期（eGFR<60ml/min）就应开始进行有关的检测和治疗，监测的指标包括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平。继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾脏病矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一六、慢性肾脏病骨矿物质代谢紊乱当CKD3-5期患者血清钙、磷、iPTH超过目标值时就应该尽早