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1、术后出血的观察与护理病情介绍患者冯义生，男性，64岁，术前诊断诊断冠心病。于2014年11月2日OPCABG，22：15入ICU,神志未清醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。窦性心律，92次/分，血压90/45mmHg,听诊双肺呼吸音清，呼吸机辅助通气，末梢凉，体温度35.3度，中心静脉压5mmHg,双侧足背动脉搏动可触及,挤压引流管通畅。23：15引流量增多，共450ml,其中心包50ml,纵隔400ml,查血气，Hb8.2g/dl查ACT182s,遵医嘱应用鱼精蛋白50mg,氨甲环酸1g,酚磺乙氨2g,维生素k10mg,并给予悬红2u扩容。0：10引流量持续增
2、多，心率增快123次/分，血压下降70/40mmHg,中心静脉压7mmHg,复查血气，Hb4.7g/dl,血糖300mg/dl,乳酸8.4mmol/L报告大夫，嘱继续输入悬红补充容量，并给予降糖纠酸等治疗。0：30心率124次/分，血压下降45/35mmHg,遵医嘱静推付肾0.2mg,血压回升100/50mmHg.0:50心率124次/分，血压90/50mmHg,引流量共950ml,入手术室开胸探查。4：35返回ICU，术中见广泛渗。5:00查血气,Hb11.1g/dl。出血原因1.手术相关因素:外科出血点,复杂手术(换瓣+搭桥,胸主动脉手术,深低温停循环的手术)
3、，紧急或急诊手术,再次手术,应用双侧乳内动脉。体外循环后继发凝血功能紊乱。2.残留或反跳的肝素的作用，过量的鱼精蛋白的作用。3.血小板功能障碍，血小板减少症，凝血因子缺乏，纤维蛋白溶解作用。4.高龄，女性或体表面积小者，术前贫血，重度心脏病（休克，左室功能低下）合并其他疾病（肝功能不全，肾功能不全，糖尿病，周围血管病）5.术前大剂量阿司匹林，18小时内应用低分子肝素。6.活动性出血：主要是止血不彻底或心脏血管各切口缝合欠严密。常见出血部位：房，室切口，主动脉壁切口，动脉或静脉桥的分支，胸壁下的软组织，胸骨的缝合处，剑突血管，胸腺内小血管等。或术中体温，血压较低，术
4、后血压骤升，体温回升，原已闭合的小血管重新开放出血。引流液的观察患者入ICU后在每根引流管上标明名称，定时挤压引流管，保持引流管通畅，密切观察引流量,并根据引流量及时补充血容量，避免血容量不足引起的心率，血压变化。定时准确记录单位时间内引流液的量，颜色，引流速度，引流量较多时在引流瓶上贴胶布，做好标记，随时观察并记录，如果术后每小时引流量持续在200以上，连续3个小时，且颜色鲜红，性质较粘稠，并出现血压下降，心率增快，应怀疑胸腔内有活动性出血。冠状动脉搭桥术后出血部位多为胸壁组织，乳内动脉小分支，剑突部位。术后每小时出血的开胸探查指征：1)出血大于400ml/h，
5、持续1小时2）出血大于300ml/h，持续2－3小时3）出血大于200ml/h，持续4小时血容量不足的观察与处理当患者Hb低时，面色，口唇，眼睑，甲床均出现颜色发白。此时应输入悬红,持续监测Hb当病人血容量不足时会出现心率增快，血压下降，中心静脉压低，末梢湿冷，尿量减少。此时可通过输入胶体，如悬红，血浆，血小板，白蛋白，代血浆来补充容量，并适当加快液体输入速度。怀疑血容量不足时可进行被动抬腿试验，通过抬高患者的双下肢，使双下肢的血液回流至心脏，增加心脏前负荷，此时如果出现血压上升，则说明血容量不足。出血的处理1.保暖，维持正常体温，患者体温低时应给于保暖，如加盖毛
6、毯，必要时应用升温毯，因为低温，寒战可导致静脉血含氧量降低，出现低氧血征和代谢性酸中毒，继而影响心肌供血，及时采取保暖措施，维持正常体温，有利于改善末梢循环，使心肌耗氧量降低，稳定循环。同时低温可抑制凝血功能，并损伤血小板功能，此外，血制品应用前也应经过预加温出血的处理2.遵医嘱控制血压，以免加重出血。3.增加呼吸机PEEP水平，可通过提高纵隔压力减少出血。4.监测ACT。激活全血凝固时间简称ACT，正常值是80－120S，ACT是对凝血状态及抗凝效果进行监测时最常用和最有效的诊断之一，术后用ACT判定鱼精蛋白中和肝素是否完全时，要参考病人的ACT生理值。查ACT
7、时应抽取静脉血，并提前将试管进行预热。当术后引流量多时监测ACT，选用鱼精蛋白及其他药物进行凝血治疗。出血的处理5.鱼精蛋白(50mg/5ml),用于肝素应用过量引起的出血，应用鱼精蛋白时应稀释后缓慢静滴，10分钟内不得超过50mg,如速度过快，可引起低血压，心动过缓，肺动脉高压，面色潮红及呼吸困难。发现过敏反应时，应立即停用鱼精蛋白，报告大夫，遵医嘱应用地塞米松及葡萄糖酸钙，抗过敏，并对症治疗。出血的处理6.监测Hb，将输血前后Hb进行对比。如果输血后Hb不升，或继续下降，应怀疑有活动性出血，还可查胸液Hb，当胸液Hb高时，也说明有活动性出血。7.监测HCT，H
8、CT是红细
