糖尿病足和外周动脉疾病（pad）的介入治疗课件

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1、糖尿病足和外周动脉疾病(PAD)的介入治疗范义博士主任医师深圳市龙岗中心医院介入科外周动脉疾病(PAD)“外周动脉疾病”这一术语是指主要由动脉粥样硬化及血栓形成的病理过程导致的血管疾病，改变了大动脉及其内脏动脉分支和下肢动脉的正常结构和功能。外周动脉疾病是常表示除冠状动脉以外的大动脉及其分支的狭窄、闭塞及动脉瘤疾病的临床术语。ACC/AHA2005糖尿病和PAD许多研究都证实糖尿病和PAD发展相关。糖尿病人间歇性跛行大概是非糖尿病的两倍。合并糖尿病的PAD病人比非糖尿病病人进展更快，早期大血管受累，合并对称性末梢神经病变。截肢率是非糖尿人的5-10倍。TASCⅡ2007糖尿病致足

2、部的病理改变一、神经性病变运动神经损害可导致足部肌群的无力、麻痹和萎缩。感觉神经病变可导致痛觉、压力和温度感觉丧失，这些保护性感觉丧失是引起足部非自觉性创伤、溃疡和神经关节病的主要原因。由于运动和感觉出现神经障碍，使足部活动时应力分布异常，日久将造成压迫性创伤，进而导致感染。自主交感神经异常会引起血管扩张和出汗减少，导致皮肤过于温暖干燥，易致皮肤皲裂并成为微生物侵入的途径。糖尿病致足部的病理改变二、缺血性改变：1.微血管病变：以毛细血管基底膜增厚和周围循环障碍为主要特征，称为“血栓性微血管病变”。微血管病变可以波及全身，是引起糖尿病肾病、心脏病和眼底病变的原因。如果累及肢体末端微

3、血管，则导致糖尿病微血管性坏疽。2.大血管阻塞性的病变，主要累及直径2mm以上的血管，如股动脉、腘动脉和胫腓动脉等。病理特征为动脉内膜粥样硬化及中层钙化。糖尿病病人动脉硬化发生较早，且无性别差异。糖尿病致足部的病理改变三、感染引起感染的原因有感觉和自主神经病变、微血管和大血管病变以及免疫因素等。免疫因素主要是中性粒细胞功能异常、化学趋化能力下降、巨噬细胞功能异常、白细胞杀伤能力下降等。此外一些合并症如肾功能衰竭、心功能衰竭、骨畸形和外伤等也会诱发溃疡继发感染。糖尿病血管特征动脉闭塞广泛、远端，尤其是膝下动脉。侧支建立很少或缺如。血管钙化：内膜、中层。膝下动脉狭窄闭塞示意图临床表现

4、Fontaine分期Rutherford分级分期临床表现分期分级临床表现Ⅰ无症状00无症状Ⅱa轻度跛行Ⅰ1轻度跛行Ⅱb中重度跛行Ⅰ2中度跛行Ⅰ3重度跛行Ⅲ缺血性静息痛Ⅱ4缺血性静息痛Ⅳ溃疡或坏疽Ⅲ5轻微组织缺损Ⅳ6溃疡或坏疽介入治疗介入治疗是指在血管腔内使用球囊导管、支架等器材，纠正狭窄和复通血供，达到保肢或降低截肢平面的一种方法，现也称为血管腔内治疗。腔内治疗的优势快捷确切立竿见影微创、安全有效、风险相对较低对高危、高龄和血管条件差的患者尤为适合绝大多数患者仅需局部麻醉降低住院天数、并发症和死亡率可重复治疗即使失败也不影响后续治疗首选腔内治疗介入治疗的适应证1：运动锻炼或药物治

5、疗无效；2：影响生活质量；3：足部脉搏、踝/肱指数(ABI)、经皮氧分压(TcPO2)、多普勒扫描检查，有二项异常；4：MRA、CTA显示血管狭窄或闭塞。对满足上述条件之一，动脉造影证实血管腔狭窄大于50%或闭塞。无论狭窄或闭塞的类型，均应优先考虑血管腔内治疗。介入治疗适应症对属于泛大西洋介入学会(TASC)2007年所制定的下肢动脉病变标准中第四阶段的病人，则建议在诊断性探查或截肢术之前先进行PTA治疗，以提高治疗效果。介入治疗的禁忌证1.膝下动脉完全闭塞，无流出道且肢体出现坏疽，不可避免踝上截肢；2.有严重全身性出血性疾病者。膝下动脉腔内治疗原则建立直达足背或足底的“直线血流

6、”“保一争三”：三支血管各有作用，当某一支血管病变时，相应供血区域会出现症状（糖尿病患者尤其）足背、足底动脉弓通畅具有重要意义（检查、治疗的普遍盲区）需要强调的是：由于血供范围的不同，对足跟部病变的患者要尽量将胫后动脉开通；前脚掌及足趾的病变则要尽量将胫前动脉开通。术前准备术前血常规、凝血功能、心肝肾功能测定；对患肢进行详细体格检查，记录肤色、皮温、股腘动脉及足背动脉、胫后动脉远端搏动情况，记录ABI，TcPO2；下肢动脉彩色多普勒检查、CTA和/或MRA检查，以明确病变部位、范围及程度，决定手术入路及手术方式。术前准备术前3天常规给予阿斯匹林100mg/d，根据患者血压血糖血脂

7、情况，给予相应的降压降血糖和降血脂药物。为预防造影剂造成的肾损害，术前术后应给予水化。如心脏功能不全，射血分数<40%患者，在水化的开始及结束时可静脉注入速尿。如肌酐>110mg/dl，则术前注入多巴胺2ug/Kg/min维持24小时。介入器械及药物准备6F导管鞘，6F导引导管，0.035inch长150cm及260cm超滑导丝，0.018inch及0.014inch长300cm导丝，4F造影导管、微导管，直径1.5mm-3.5mm小截面长球囊导管及普通球囊导管。药物包括肝素、尿