肾动脉疾病疾病的介入治疗-马存凯

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1、《介入放射学》第四版人民卫生出版社第八章周围血管疾病的介入治疗第二节肾动脉疾病的介入治疗青海大学附属医院医学影像学教研室马存凯第二节肾动脉疾病的介入治疗目录一、临床简介二、适应证与禁忌证三、介入治疗技术四、疗效五、并发症及其防治第二节肾动脉疾病的介入治疗一、临床简介肾血管性高血压主要由肾动脉主干或分支狭窄造成。肾动脉狭窄的病因成人以动脉硬化为主，约占75%；青少年我国以大动脉炎居多，欧美等西方国家以纤维肌结构不良（FMD）占比较高。肾动脉狭窄的检查包括以下几种方法：肾动脉造影、CTA、MRA、超声和肾动态核素显像评价肾功能状态。肾动脉

2、狭窄的药物治疗包括控制血压、抗血小板治疗、降低血脂、严格控制血糖以及戒烟等。肾动脉介入治疗已取代传统的外科手术，成为首选治疗方法。肾动脉介入治疗主要包括经皮腔内肾动脉成形术（percutaneoustransluminalrenalangioplasty，PTRA）以及肾动脉支架植入术（percutaneoustransluminalrenalarterialstunting，PTRAS）。动脉粥样硬化性疾病（冠状动脉、脑动脉、肾动脉和外周血管）为全球第一位致病和致死原因近年来通过积极控制血压、降低血脂和导管介入治疗已使冠心病、脑血管

3、及外周血管疾病致死、致残率明显下降，然而缺血性肾病导致的肾功能衰竭却呈上升趋势肾动脉狭窄(RAS)可引起继发性高血压、发作性肺水肿、缺血性肾病甚至肾功能不全和尿毒症肾动脉狭窄临床症状不典型、诊断困难概述流行病学患者人群发病率(%)总人群0.1高血压1-5<50岁伴高血压(FMD)4-5>50岁伴(ARAS)高血压15冠心病10-19恶性高血压30高血压+冠心病20-30终末期肾功能不全15-20高血压+冠心病+外周血管病40-60高血压+冠心病+慢性肾功能衰竭40-60肾动脉狭窄发病率流行病学冠状动脉造影患者肾动脉狭窄（>50%）检出

4、率(%)例数造影患者冠心病双侧瑞金医院8477.1%12.8%3.9%病因常见病因：动脉粥样硬化性(ARAS)70-80%纤维肌性发育不良(FMD)20-30%少见病因：多发性大动脉炎主动脉缩窄/主动脉内斑块可造成肾动脉开口狭窄局部肿瘤压迫肌纤维发育不良动脉粥样硬化病因不明粥样硬化发病率低高年龄<50岁>50岁性别女性>>男性女性=男性部位中段、远段1/3开口、近段1/3高血压肾性高血压原发性高血压肾功能障碍少见常见伴发病少见CHD、DM、PVD初始治疗ACE-I等抗高血压药抗粥样硬化治疗血运重建PTA支架术不同病因肾动脉狭窄鉴别病因

5、病理粥样硬化性肾动脉狭窄的特点是病变进展性15%患者5年内可发展为完全闭塞10-20%患者5年内肾功能将逐渐恶化每年有5-15%患者可发展为终末期肾脏病变透析治疗终末期肾脏病变３年死亡率高达50%Mailloux观察683例终末肾脏病变血液透析患者，发现病因为肾动脉狭窄者5年、10年存活率分别为18%和5%，较其他病因者明显降低病理粥样硬化性肾动脉狭窄的自然病程研究N随访(月)进展(%)闭塞(%)Caps17033519Zierler804811Tollefson4854539Schreiber85524416病理ARAS可为双侧性但

6、多由一侧开始发生狭窄导致灌注压降低致使肾脏缺血肾素释放增加导致血压升高灌注压进一步减低时虽然可保持肾脏存活但出现肾脏缩小、滤过减少甚至尿液生成停止持续存在的严重缺血可使肾脏萎缩伴肾小球硬化、灶性坏死和多发性囊肿单侧肾脏病变不会产生严重肾功能不全，两侧均存在持续进展严重肾缺血可逐渐发展发终末肾脏病变患者筛选高血压肾功能其他突然发生>50岁原因不明的氮质血症单侧肾脏缩小急剧进展ACE-I引发的氮质血症腹部杂音恶性高血压突发性肺水肿左心功能正常的心力衰竭可疑肾动脉狭窄的临床表现患者筛选实验室检查:尿钠减少静脉血肾素水平升高或正常肾功能不全时

7、肌酐、尿素氮升高Captopril试验：Captopril25-50mg敏感性74%特异性89%患者筛选Captopril核素扫描检查:示踪剂：锝99m标记的二乙酰三胺戊乙酸(DTPA)碘125马尿酸钠锝99m巯基乙酰三甘酸Captopril25-50mg两侧测定值相差较大提示诊断敏感性和特异性70%--90%患者筛选Captopril核素扫描检查:优点：诊断特异性较高缺点：对于肾功能不全、两侧肾动脉狭窄或单一肾脏肾动脉狭窄患者效果欠佳不能提供肾脏及肾动脉形态信息Captopril可以进一步加重已存在肾功能不全患者肾脏损伤，对于

8、氮质血症患者慎用患者筛选二维和彩色多普勒双重超声:判断60%狭窄：敏感性90-96%特异性93-99%二维超声一侧肾脏明显缩小多普勒正常：肾动脉/主动脉峰速比<3.5肾血流峰速<180cm/s0-59%狭窄：肾动脉/