肾动脉介入治疗

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1、肾动脉介入治疗一、肾血管病的经皮介入治疗进展肾血管病（renovascu1ardisease，简称RVD）专指肾动脉狭窄性疾病，是引起高血压和/或肾功能不全的重要原因之一，现已知道，肾动脉狭窄、高血压和肾功能不全三者之间的复杂关系，肾动脉狭窄可单独存在，也可引起高血压和/或肾功能不全。肾血管病在欧美国家最常见的原因是动脉粥样硬化及纤维肌性结构不良，罕见原因包括血管炎，神经纤维瘤样增生，先天性缩窄环，外源性压迫，血栓栓塞，主动脉夹层及放射损伤等。肾血管病在高血压人群中的患病率各家报道不一，在西方发达国家约为1％-

2、3％，病因以动脉粥样硬化为主（约90％），其次为纤维肌性结构不良（约10％）；至今我国尚无该病的流行病学资料，二十世纪九十年代以前的回顾性病例研究表明病因以大动脉炎为主，其次为动脉粥样硬化及纤维肌性结构不良，至九十年代后，由于人口老龄化加剧，疾病谱发生变化，及医疗条件的改善，接受血管造影的老年人数量明显增加，发现动脉粥样硬化开始上升为RVD的首位原因。动脉粥样硬化性肾血管病（ARVD）往往呈进行性恶化，发展为缺血性肾病，部分患者因此进入终末期肾病。根据美国1991-1997年肾脏疾病数据库资料，ARVD所致的终

3、末期肾病（ESRD）的发病率从每年新患ESRD病例的1.4%增至2.1%，平均每年递增12.4%，该增长率大于总的ESRD年增长率（5.4%），并且随访研究发现，同样在血液透析的情况下，各种病因所致的ESRD，除糖尿病ESRD外，ARVD所致的ESRD患者预后最差。虽然我国目前尚缺乏这方面的详细资料，但鉴于我国高血压患病率约达15％，加上人口众多，推测RVD的患病总数相当大。最近来自诊断性冠状动脉造影时并行肾动脉造影的资料提示，ARVD是心血管全因死亡的独立预测因子。ARVD与心血管死亡之间的因果关系目前尚不清

4、楚，ARVD的存在可能是全身动脉粥样硬化严重程度的重要标志。有研究发现，缺血性肾病患者支架重建肾动脉血运后如果肾功能改善，则生存率明显提高，提示ARVD与心血管死亡之间可能存在因果关系，因此予以RVD患者适当的治疗具有十分重要的意义。肾动脉血运重建理论上是治疗RVD的根本方法，主要目标是改善高血压，保护肾功能或治疗严重肾动脉狭窄的病理生理效应，包括充血性心力衰竭（CHF）、反复的急性肺水肿及心绞痛，甚至有可能免于透析的需要。次要目的包括：减少降压药，慢性心衰患者或心肌病患者可更安全使用血管紧张素转换酶抑制剂。由

5、于经皮介入治疗技术的巨大进展，近年来，RVD患者中接受经皮介入治疗的数量迅速增加，已基本取代了外科治疗，但对粥样硬化性肾动脉狭窄尚无公认的最优治疗。纤维肌性结构不良（FMD）及大动脉炎所致的肾动脉狭窄二十世纪八十年代以前，开放直视血运重建治疗FMD及大动脉炎所致严重肾动脉狭窄是外科医师的专利，随后外科治疗该病的作用逐渐下降，因为PTA同样很有效。对位于肾动脉主干或主要分枝的局限病变，多数研究报告PTA技术成功率超过90%，早期临床成功率（6个月随访血压正常或显著降低）达85%-90%，远期临床获益80%-90%

6、，因此FMD及大动脉炎患者行PTA的指征相对宽松。患者，尤其年轻患者，血压如果持续升高甚至轻度升高，依赖降压药，则应该接受治疗，以免高血压的长期不良影响。如病因系大动脉炎所致，炎症活动期不宜手术，一般要用糖皮质激素治疗使血沉降至正常范围后3个月方可考虑行PTA，用PTA治疗FMD累及分枝血管和/或合并动脉瘤病变的经验有限。虽然仍倡导在体外重建分枝血管血运的外科方法，但有报道PTA的技术成功率和临床疗效近85%，提示该方法可作为一种替代治疗。一般不提倡FMD及大动脉炎患者使用血管内支架，有二个原因。1、单纯PTA

7、治疗FMD及大动脉炎的临床结果较好，优于动脉粥样硬化性病变；2、这类病变放置支架的生物学效果及远期结果并不清楚。不过，已有对单纯PTA不够满意的FMD及大动脉炎病变选择性放置支架，取得更好临床结果的经验性报告。粥样硬化性肾血管病（ARVD）（一）哪些患者适合作肾动脉血运重建？在作肾动脉血运重建之前，最重要的步骤是评估肾动脉狭窄与临床症状之间是否存在因果关系。首先要确定是否存在显著的解剖狭窄，这方面无创检查方法包括CTA、MRA和多普勒超声，如果提示存在直径狭窄大于50%的病变，则要进一步作肾功能评估，如卡托普利

8、激发的肾r显像或分肾肾小球滤过率测量、患肾体积、患肾血流量等，如果功能评估阳性，要考虑行肾动脉造影以明确狭窄的程度、位置、性质。目前尚无统一意见肾动脉狭窄到何种程度进行血运重建是必须的，一般认为如果目测直径狭窄大于70%，系严重狭窄；如果直径狭窄50-70%，即所谓的临界狭窄，因目测误差往往较大，建议作进一步的有创功能评估，例如测量跨狭窄的压差、患肾血流储备分数等，结果阳性提示狭窄有功