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1、16:45-17:10肾动脉狭窄介入和药物治疗比较全军冠心病诊疗中心解放军305医院李运田教授肾动脉狭窄 介入和药物治疗比较全军冠心病诊治中心解放军305医院李运田临床症状及辅助检查概述第四部分第三部分第二部分第一部分诊断流程及线索治疗方法及策略第五部分目前存在问题肾动脉狭窄概述肾动脉狭窄(RAS)概念：肾动脉狭窄是指一侧或两侧肾动脉主干或主要分支狭窄≥50%；血管多普勒超声下肾动脉收缩期峰值流速>200cm/s肾动脉狭窄的病因常见原因主要包括：动脉粥样硬化：占90%，动脉粥样硬化引起，呈逐渐增加的
2、趋势肌纤维发育不良（FMD）：占<10%。发病年龄轻，主要特点是串珠状类似动脉瘤的改变。大动脉炎：多为青年女性，累及肾动脉者占60%以上，多侵犯肾动脉起始部和近心端，多为向心性局限狭窄其他少见原因：神经纤维瘤样增生、外源性压迫、血栓栓塞、肾移植术后肾动脉狭窄、主动脉夹层等肾动脉狭窄流行病学特点RAS起病隐匿，不易早期发现，其自然病程主要表现为进行性加重的高血压、心脏功能紊乱和慢性肾功能衰竭。在美国，每年由于RAS而不得不进行透析的患者约占新增患者总数的10%～15%。Lifetableanalysi
3、softheentirestudypopulation(blackcircles),patientswithhypertension(graycircles),andpatientswithrenaldysfunction(triangles).RAS病变的进展与狭窄的严重度直接相关。动脉严重狭窄(≥60%)的患者更易发生动脉闭塞。具有血流动力学意义的RAS与肾功能不全、冠心病、周围动脉疾病、高血压和脑血管疾病的发生密切相关。重度RAS患者生存率下降。心导管介入时确诊狭窄程度超过75%的患者,5年存
4、活率为57%肾动脉狭窄生存情况临床症状及辅助检查概述第四部分第三部分第二部分第一部分诊断流程及线索治疗方法及策略第五部分目前存在问题肾动脉狭窄病理生理改变肾动脉狭窄肾血管缺血肾小球血流量减少肾素分泌增多肾素-血管紧张素-醛固酮水钠潴留肾性高血压心脏前负荷增加心脏后负荷增加心脏功能紊乱综合征肾小球滤过率降低肾功能衰竭致密斑加速动脉粥样硬化限制ACEI类药物使用临床症状高血压临床表现肾功能衰竭临床表现心脏功能紊乱综合征急性冠脉综合征急性肺水肿心力衰竭肾动脉狭窄的诊断方法无创检查方法：血管彩色多普勒超声阻
5、力指数收缩期血流峰值肾内段动脉血流加速度肾动脉CTA核磁血管成像生化检测手段有创检查方法：肾动脉造影肾血流评价指标跨病变压力阶差血管彩色多普勒超声血管彩色多普勒检查是良好的筛选RAS的方法。特异度为90%,敏感度为95%。推荐的RAS的诊断标准为:①肾动脉收缩期血流峰值≥200cm/s;②肾内段动脉血流加速度≤150cm/s;③aortictorenalarteryratioof>3.5predictRASof≥60%.CT血管造影(CTA)CTA常用于多普勒超声(DUS)不能充分显影的患者,如肥胖
6、或腹部气体过多的患者。应用多排螺旋CT可以提高CTA图像分辨率与磁共振血管造影(MRA)相比：CTA的优点是空间分辨率高;没有流空效应,可以避免过高估计动脉狭窄程度;可以显示钙化组织和金属支架(如血管内支架和支架移植物)。与MRA和DUS比较,CTA的缺点是有离子射线的辐射和需要应用有潜在肾毒性的含碘造影剂。核磁血管成像MRA可以很好地显示腹部血管及其解剖结构。在获取图像时,患者必须屏气,以减少运动伪差,提高图像质量。与CTA相比,MRA的敏感性为91%～100%,特异性为71%～100%肾缺血性血
7、清标志肾素：肾脏低灌注可引起近球细胞释放肾素。由于许多因素,如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等可以刺激或抑制肾素的释放；双侧肾动脉病变和单功能肾RAS的患者可能由于容量增多,肾素水平低下。在临床实践中,测定肾素水平并不可靠。脑钠肽：血管紧张素Ⅱ能直接诱导BNP的分泌和释放,动物研究表明肾动脉结扎后6hBNPmRNA水平明显增高B型利钠肽(BNP)是在心肌细胞受到牵张,如充血性心力衰竭(CHF)时,由心室肌释放的神经激素。BNP有利尿、利钠、舒张血管肾动脉介入脑钠肽变化和血压改善情况
8、脑钠肽水平可以预测RAS患者介入术后血压改善情况侵入性检查肾动脉造影：AHA/ACC推荐指出在行心脏或周围血管造影时,如果有危险因素或有RAS临床证据的患者应进行肾动脉血管造影来评价肾动脉狭窄程度动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的危险因素晚发高血压(年龄>55岁)恶性、难治性或顽固性高血压服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂能使肾功能恶化肾脏萎缩或两肾大小相差1.5cm以上原因不明的肾功能不全突发肺水肿多支冠状动脉病变症状性外周动脉疾病或踝臂指数≤0.9跨病变压力
