肾动脉狭窄诊断及介入治疗课件.ppt

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1、肾动脉狭窄诊断和介入治疗上海第二医科大学附属瑞金医院心脏科张瑞岩动脉粥样硬化性疾病（冠状动脉、脑动脉、肾动脉和外周血管）为全球第一位致病和致死原因近年来通过积极控制血压、降低血脂和导管介入治疗已使冠心病、脑血管及外周血管疾病致死、致残率明显下降，然而缺血性肾病导致的肾功能衰竭却呈上升趋势肾动脉狭窄(RAS)可引起继发性高血压、发作性肺水肿、缺血性肾病甚至肾功能不全和尿毒症肾动脉狭窄临床症状不典型、诊断困难概述流行病学患者人群发病率(%)总人群0.1高血压1-5<50岁伴高血压(FMD)4-5>50岁伴(ARAS)高血压15冠心病10-19恶性高血压

2、30高血压+冠心病20-30终末期肾功能不全15-20高血压+冠心病+外周血管病40-60高血压+冠心病+慢性肾功能衰竭40-60肾动脉狭窄发病率流行病学冠状动脉造影患者肾动脉狭窄（>50%）检出率(%)例数造影患者冠心病双侧瑞金医院8477.1%12.8%3.9%病因常见病因：动脉粥样硬化性(ARAS)70-80%纤维肌性发育不良(FMD)20-30%少见病因：多发性大动脉炎主动脉缩窄/主动脉内斑块可造成肾动脉开口狭窄局部肿瘤压迫肌纤维发育不良动脉粥样硬化病因不明粥样硬化发病率低高年龄<50岁>50岁性别女性>>男性女性=男性部位中段、远段1/3

3、开口、近段1/3高血压肾性高血压原发性高血压肾功能障碍少见常见伴发病少见CHD、DM、PVD初始治疗ACE-I等抗高血压药抗粥样硬化治疗血运重建PTA支架术不同病因肾动脉狭窄鉴别病因病理粥样硬化性肾动脉狭窄的特点是病变进展性15%患者5年内可发展为完全闭塞10-20%患者5年内肾功能将逐渐恶化每年有5-15%患者可发展为终末期肾脏病变透析治疗终末期肾脏病变３年死亡率高达50%Mailloux观察683例终末肾脏病变血液透析患者，发现病因为肾动脉狭窄者5年、10年存活率分别为18%和5%，较其他病因者明显降低病理粥样硬化性肾动脉狭窄的自然病程研究N随

4、访(月)进展(%)闭塞(%)Caps17033519Zierler804811Tollefson4854539Schreiber85524416病理ARAS可为双侧性但多由一侧开始发生狭窄导致灌注压降低致使肾脏缺血肾素释放增加导致血压升高灌注压进一步减低时虽然可保持肾脏存活但出现肾脏缩小、滤过减少甚至尿液生成停止持续存在的严重缺血可使肾脏萎缩伴肾小球硬化、灶性坏死和多发性囊肿单侧肾脏病变不会产生严重肾功能不全，两侧均存在持续进展严重肾缺血可逐渐发展发终末肾脏病变患者筛选高血压肾功能其他突然发生>50岁原因不明的氮质血症单侧肾脏缩小急剧进展ACE-I

5、引发的氮质血症腹部杂音恶性高血压突发性肺水肿左心功能正常的心力衰竭可疑肾动脉狭窄的临床表现患者筛选实验室检查:尿钠减少静脉血肾素水平升高或正常肾功能不全时肌酐、尿素氮升高Captopril试验：Captopril25-50mg敏感性74%特异性89%患者筛选Captopril核素扫描检查:示踪剂：锝99m标记的二乙酰三胺戊乙酸(DTPA)碘125马尿酸钠锝99m巯基乙酰三甘酸Captopril25-50mg两侧测定值相差较大提示诊断敏感性和特异性70%--90%患者筛选Captopril核素扫描检查:优点：诊断特异性较高缺点：对于肾功能不全、两侧

6、肾动脉狭窄或单一肾脏肾动脉狭窄患者效果欠佳不能提供肾脏及肾动脉形态信息Captopril可以进一步加重已存在肾功能不全患者肾脏损伤，对于氮质血症患者慎用患者筛选二维和彩色多普勒双重超声:判断60%狭窄：敏感性90-96%特异性93-99%二维超声一侧肾脏明显缩小多普勒正常：肾动脉/主动脉峰速比<3.5肾血流峰速<180cm/s0-59%狭窄：肾动脉/主动脉峰速比<3.5肾血流峰速>=180cm/s60%-95%狭窄：肾动脉/主动脉峰速比3.5肾血流峰速>=180cm/s100%阻塞：肾动脉无血流信号肾实质血流无信号患者筛选螺旋CT:判断>

7、50%狭窄敏感性94%特异性98%缺点：需要静脉注射100-150ml造影剂，价格昂贵磁共振：判断>50%狭窄敏感性87-100%特异性92-97%优点：不需要造影剂缺点：价格昂贵，高估病变患者筛选血管造影:金标准清楚观察狭窄确切部位、程度和形态缺点：需要造影剂，为有创性穿刺点血肿、出血斑块脱落栓塞患者筛选心导管检查时伴有下列情况须行肾动脉造影：恶性高血压3种抗高血压药物不能控制的高血压不能解释的心衰和一过性肺水肿两侧肾脏大小不等不能解释的血清肌酐>1.5mmg/dlACEI诱发的肾功能不全伴有冠状动脉、外周血管病变患者筛选血管造影:非

8、选择性：猪尾巴导管选择性：JudkinsRight、IMA治疗---药物预防和药物治疗:慎用血管紧张素转换酶抑制剂和损伤肾