外周动脉cto的选择和治疗

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1、外周动脉CTO的选择和治疗包俊敏上海长海医院血管外科baojm@189.cn我们应该治疗哪些病人？1、严格把握外科干预适应证2、充分利用各种手段的优势无临床症状80%临床症状间歇性跛行(intermittentclaudication,IC)疼痛,抽筋,运动后易疲劳症状可在休息后缓解严重的肢体缺血(criticallimbischemia,CLI)*静息痛*缺血性溃疡*坏疽严格把握外科干预适应证PAD的自然病程(>50岁)CLI1-3%无症状20-50%其他原因下肢痛30-40%典型间跛10-35%1年

2、结果截肢30%肢全存活45%死亡25%5年结果肢体病况心脑血管病况和死亡率稳定间跛70-80%间跛加重10-20%CLI5-10%死亡10-15%非致命性CV事件20%见CLICV源性75%非CV源性25%-ACC/AHA指南严格把握外科干预适应证PAD治疗的目的PAD心血管疾病的二级预防间歇性跛行阻止疾病的进展，缓解跛行症状，改善行走能力和生活质量严重的肢体缺血缓解静息痛，治愈溃疡，防止肢体丧失严格把握外科干预适应证Fontaine临床表现Rutherford临床表现客观指标Ⅰ无症状0无症状运动试验正

3、常Ⅱa轻微间跛1轻微间跛可完成运动试验>200m运动后踝压<50mmHg标准踏板试验与BP差值>25mmHgⅡb中重度间跛2中度间跛介于1级与3级<200m3重度间跛无法完成运动试验标准踏板试验运动后踝压<50mmHgⅢ静息痛4静息痛静息踝压<40mmHg踝部搏动波线变平趾压<30mmHgⅣ溃疡或坏疽5轻微组织缺失--静息踝压<60mmHg难愈性溃疡或局灶踝部搏动波线变平性坏疽伴广泛足肿趾压<40mmHg6大块组织缺失同5级难愈性溃疡或局灶性坏疽伴广泛足肿严格把握外科干预适应证FontaineⅡb或Rut

4、herford3以上病变治疗“症状”，而非“影像”.外科治疗的唯一指征—临床表现严格把握外科干预适应证2005.112010.12*右SFA无症状*未作干预*病变保持稳定严格把握外科干预适应证左SFA：5年内8次治疗，反复再狭窄严格把握外科干预适应证现象1：短病变用长球囊长支架现象2：多病变间正常段较长用长球囊长支架对相对较轻病变过早干预对相对正常区段作连带干预腔内治疗存在的问题内膜损伤内膜增生再狭窄严格把握外科干预适应证只治疗有指征治疗的病变治疗有指征的病变时尽量少干扰相对正常的血管段腔内治疗指征倡导有

5、限治疗原则严格把握外科干预适应证PAD的治疗方法生活方式改变药物治疗（扩血管、抗血小板药等）开放手术1、动脉旁路术2、动脉成形术（如内膜切除术、股深动脉成形术）3、血栓切除术（如取栓术）腔内微创治疗（球囊扩张＋支架成形术+…）传统手术与微创结合的杂交手术充分利用各种手段的优势PAD的治疗方法开放手术1、动脉旁路术：恰当流入道、流出道、移植物等2、动脉成形术（如内膜切除术、股深动脉成形术）：有限部位，有限指征3、血栓切除术（如取栓术）:病史和影像学支持…在有条件、能耐受的前提下，永远是正确的选择！充分利用各

6、种手段的优势※腔内治疗日益成为首选优势创伤小,恢复快适于高龄高危者便于反复施行理念追求远期通畅率追求症状缓解率和保肢率腔内治疗开放手术充分利用各种手段的优势腔内治疗指征任何病变都可以先去尝试腔内的方法--腔内治疗优点:微创，可重复并不是任何病变腔内治疗都能成功--腔内治疗技术和器具还有局限性不尝试永远不会知道某个病变能否做成功--现有的影像学评估手段还不能完全提供病变性质的确切信息充分利用各种手段的优势长段闭塞性病变全程硬化闭塞“真性CTO”:腔内成形/内膜下成形局部严重狭窄致远端管腔“消失”“假性CTO

7、”：局部PTA±支架局部狭窄伴血栓形成“血栓性CTO”:CDT+PTA/支架充分利用各种手段的优势Leftleg84岁SubintimalAngioplastySIABTKreentryRightlegCDT+PTA/S简化手术,化长段/复杂为短段/简单CDT+PTA/SCDT+PTA/S腔内治疗指征任何病变都可以先去尝试腔内的方法--腔内治疗优点:微创，可重复并不是任何病变腔内治疗都能成功--腔内治疗技术和器具还有局限性不尝试永远不会知道某个病变能否做成功--现有的影像学评估手段还不能完全提供病变性质的

8、确切信息充分利用各种手段的优势指征“无限”论男，50岁。右下肢间跛8月，静息痛2月。无房颤、糖尿病及吸烟史如何处理？轻松通过髂动脉艰难开通股浅动脉ReeKross35作支撑终于回到胫后动脉真腔留置UNIFUSE行CDT48H术后7个月随访已无任何症状男，89岁，左下肢静息痛1月。4年前因右下肢CLI在兄弟医院试行开通主髂动脉（肱动脉入路）未成功，后行右下肢膝上截肢术。如何处理？左肱动脉入路，导丝开通左髂进入股深动脉溶栓？球囊扩