外周动脉血栓性疾病的诊断和治疗

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1、外周动脉血栓性疾病的诊断和治疗首都医科大学附属北京宣武医院作者：谷涌泉外周动脉血栓性疾病主要包括动脉血栓形成和动脉栓塞性疾病，大多数为急性发病，少量病人是亚急性或呈慢性起病。在外周动脉中病变多累及四肢，表现肢体的急性缺血，从而出现各种各样的临床症状和体征。如果诊断、治疗不及时，往往会造成严重的后果，不仅可失去肢体，而且有时也会有生命危险。因此正确及时的诊断和快速有效的治疗是我们临床医生应当掌握的基本功。目前临床上多见于下面几种病变，现分别介绍如下。第一部分、急性动脉栓塞症急性动脉栓塞(acutearterialembolism)是由脱落的血栓或其它异物堵塞动脉，造成血流障碍的紧

2、急疾病之一。栓子随为血液循环停留在口径较小的周围动脉或内脏动脉产生栓塞，造成受累动脉供应的肢体、脏器、组织等急性缺血甚至坏疽（死）。90%以上的血栓栓子来自心脏病，90%血栓栓子嵌塞于腹主动脉末端及其下方的下肢动脉。其持点是发病突然，症状明显，进展迅速，预后严重，需紧急处理。一、病因：栓子可由血栓、空气、肿瘤、脂肪、羊水、子弹等组成，但以血栓最为常见。血栓大多来自心血管系统，特别是左心。血栓栓子的来源有三：①心脏病；②动脉病；③人造瓣膜代用材料，其中心脏病为主要来源。1、心源性Metcalfe报告200例下肢动脉栓塞的血栓栓子，90%来自心脏病，其中70%伴有心房颤动。在心脏疾

3、病中，风湿性心脏病和冠心病二者可发生左心内的血栓形成。人工瓣膜也是血栓形成的所在部位。2、血管源性动脉手术如动脉瘤切除、动脉硬化闭塞症等进行血管移植术，以及动脉造影等均能并发动脉栓塞。外周动脉硬化斑块所形成的微栓子、血管损伤的血管壁上也有血栓形成，脱落后形成栓子。3、其他原因恶性膨胀肿瘤也可溃破进入动脉循环成为栓子，常见为原发或转移性肺癌，恶性肿瘤手术切除时或手术后也可能发生癌栓栓塞。有约4～5%病人，经全身检查仍不能发现血栓的来源。二、临床表现急性动脉栓塞的症状轻重，决定于栓塞的位置、程度，新的血栓形成多少，侧支循环是否发挥作用，以及对全身影响等因素。临床上最常见的症状与体征

4、为“5P”征：即疼痛（Pain）、苍白(Pallor)、无脉(Pulselessness)、麻痹(Paralysis)和感觉异常(Paresthesia)，即上述症状的出现和严重程度与缺血程度有关。1、疼痛(Pallor)：是最早出现的症状，多为急性锐痛，少数病人仅感酸胀。疼痛主要原因是组织缺血缺氧，栓塞处的剧烈疼痛与局部血管压力骤增，血管突然扩张有关。2、苍白(Pallor)：由于组织缺血，皮肤乳头层下静脉丛血液排空，皮肤呈蜡样苍白。3、无脉(Pulselessness)：由于动脉血流突然中断，导致阻塞远端动脉搏动消失，出现无脉。4、麻木和运动障碍患肢远端呈长袜型感觉丧失区，

5、这是由于周围神经缺血引起功能障碍。近端有感觉减退区，再近端可有感觉过敏区。患肢可有针刺样感觉，肌力减弱，甚至麻痹。这些征象都是由于所有组织包括周围神经在内，遭受严重缺血的结果。三、诊断突然发生的肢体缺血，如出现“5P”征者，伴有器质性心脏病、动脉硬化，尤其是伴有心房纤颤或近期发生心肌梗塞或动脉重建手术者，诊断并不困难。辅助检查对动脉的定位诊断有意义：1、皮温测定：能精确测出皮肤温度正常与降低交界处转移带的部位，以此来确定栓塞的部位。2、踝肱指数（ABI）和节段性动脉压测定：ABI=踝部动脉压/上臂（肱）动脉压。正常为1.0左右，<0.8为缺血。能确定远端肢体动脉的搏动和消失部位

6、，对定位诊断有帮助。3、多普勒超声检查：能明确动脉栓塞的部位和远端动脉的情况。4、动脉造影检查：是确定栓塞部位最准确的方法。当诊断有疑问，尤其对原有血管疾病或曾行血管移植或重建术的患者，动脉造影检查可以明确诊断和明确病变的部位等。当诊断周围动脉栓塞时，需明确以下问题：1、是否有动脉栓塞：根据临床“5P”征象，以及上述非创伤性检查可以明确诊断。2、明确动脉栓塞的部位：可根据患肢皮温降低的平面的动脉搏动消失的范围来估计栓塞部位。患肢皮温降低平面要比栓塞部位低约一手掌宽的距离，而皮色改变、感觉、运动障碍的平面要比皮温改变更低。3、动脉栓塞的时间：周围动脉栓塞后以6小时以内手术者效果最

7、佳。因此确定栓塞时间对选择治疗方法和判断预测肢体的预后有密切关系。4、动脉栓塞的病因通过全面询问病史及体检，并作相应检查，大多可以明确病因，但仍有一小部分无法查明。四、鉴别诊断1、急性深静脉血栓形成急性深静脉血栓形成可依肢体胀痛、肿胀伴浅表静脉曲张等临床症状和体征来诊断，配合超声多普勒检查、体积描记和静脉造影等可确诊。临床上严重的深静脉血栓形成者，发生股青肿时，有时可引起反射性动脉痉挛，使远端动脉搏动减弱或消失，致使皮温降低，皮色苍白，易误诊为动脉栓塞，但这种动脉痉挛一般不超过12小时，随后