肺栓塞心电图表现及鉴别诊断课件

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1、肺栓塞心电图表现及鉴别诊断北京安贞医院张维君房芳肺栓塞心电图变化几乎所有有症状性急性肺栓塞患者，心电图都会有不同程度的改变肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死肺栓塞典型的心电图表现右心室负荷加重的表现：*SI加深，出现QⅢ及TⅢ倒置，即SIQⅢTⅢ*胸前导联V1-4T波倒置，或完全性/不完全性右束支传导阻滞肺栓塞心电图表现*SI：一般指I导联S波>1.5mm*中国医学科学院阜外医院统计结果：急性肺栓塞患者其SI平均>1.9mm*我们统计了98年以来我院45名肺栓塞患者，其SI平均>1.3mm肺栓塞不典型的心电图表现*S

2、AVL>1.5mm*正常情况下胸前导联过渡区在V3导联，肺栓塞患者由于右心室负荷过重，胸前导联过渡区左移至V5导联肺栓塞其它心电图表现*电轴右偏*肢体导联QRS波群低电压（<5mm）*阜外医院程显声认为还要留心观察一些心电图不典型或轻微的改变，如TV1-2倒置，SV1（或V3R-V5R）粗钝挫折，也可能提示肺栓塞。心电图在肺栓塞溶栓治疗中的变化及意义*在溶栓治疗前后当日做12导联心电图*结果：溶栓后心电图T波发生普遍倒置或在原有T波改变基础上进一步加重*T波倒置主要发生在II、III、aVF及V1-4导联溶栓治疗后心电图改变的原因*肺栓塞发生后右室压逐渐升高，右冠脉灌注压

3、下降，导致心肌，尤其是心内膜下心肌缺血，因此心电图表现出心肌供血不足的表现。*GoldFL等研究发现，急性肺栓塞时肺动脉压力上升，一定程度上增加了右冠脉的血流，以适应右室作功的增加。*因此，溶栓成功后，肺动脉压力下降，右冠状动脉血流明显减少，造成右心室心肌缺血，特别是心内膜下心肌供血不足加重。结论心电图的动态演变也可以作为溶栓是否有效的一个标志心电图在肺栓塞诊断中的价值*典型表现：可以帮助诊断。*不典型表现：对于既往无慢性肺部疾患及心脏疾病的患者也有重要的意义。*不典型或改变轻微，甚至心电图报告“正常”或者“大致正常”者，也应仔细观察，结合临床症状做出判断。鉴别诊断肺栓塞心

4、电图表现酷似冠心病心肌缺血，也容易与陈旧性心肌梗死混淆。鉴别1.病史：深静脉血栓2.症状：典型胸痛？还是呼吸困难？3.体征：P2亢进急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌梗塞不难鉴别急性肺栓塞容易误诊为急性心内膜下心肌梗塞急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别相同点：1.症状：胸痛、心悸、气短、胸部不适2.心电图：年龄较大的急性肺栓塞或者复发性肺栓塞患者，其心电图II、III、aVF导联ST段、T波改变，甚至V1-4导联出现“冠状T”，容易误诊为急性心内膜下心梗3.心肌酶：15%急性肺栓塞者有LDH升高不同点：症状：急性肺栓塞者伴有呼吸困难心电图：肺栓塞除有ST-

5、T改变外，还有心电轴右偏及SIQⅢTⅢ，且这些改变常在1--2周内明显好转或消失心肌酶：急性心梗多有CK及CK-MB升高血气：肺栓塞时多有PCO2及PO2等变化放射性核素：肺栓塞时V/Q不匹配而急性心内膜下心梗无V/Q不匹配诊断程序如下表心电图异常血气异常鉴别诊断考虑肺栓塞D--Dimer<500ug/l除外肺栓塞>500ug/l1.下肢静脉检查---评价深静脉2.超声心动---评价心功能核素肺通气---灌注或者Sct阴性不能确定阳性肺动脉造影临床怀疑肺栓塞（症状、体征）