肺栓塞的心电图改变及鉴别诊断

《肺栓塞的心电图改变及鉴别诊断》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、肺栓塞的心电图改变及鉴别诊断ECGchangeofpulmonaryembolism滨江长河医院吴培俊1肺栓塞的心电图改变ECGchangeofpulmonaryembolism前言概述心电图改变及鉴别诊断病例分析内容2前言肺栓塞发病率高肺栓塞病死率高肺栓塞误诊率高肺栓塞医疗纠纷多肺栓塞涉及的学科多肺栓塞防治研究进展快肺栓塞是可以治疗3前言1996年PTE研究纳入“九五”国家科技攻关计划1997-1999程显声教授牵头“急性PTE尿激酶2小时溶栓及栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”2000.10中华医学会肺栓塞与肺血管学组成立2001.5肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》发

2、表2001.6第一届全国肺栓塞学术会议召开，并成立全国肺栓塞防治协作组2001.11“PTE的规范化诊断与治疗研究”被列入“十五”国家科技攻关课题4肺栓塞的心电图改变ECGchangeofpulmonaryembolism概述5概念肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为PE的最常见类型，通常PTE即指PE，常为深静脉血栓形成（DVT）的并发症，PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（VTE)。6流行病学美国每年新发PE患者6

3、5～70万美国每年至少65万病人死于肺栓塞死亡率排在第3位（恶性肿瘤和心肌梗死）在我国PE既往一直被认为是少见病，近10年来有关临床流行病学调查，发现病例数呈稳步上升趋势，已引起临床医生广泛注意。7为什么有心电图改变？肺栓塞主要为来自静脉系统或有新的栓子进入肺循环，造成肺动脉及其分支阻塞。由于肺动脉栓塞，使肺血管床减少，肺动脉压升高，右心负荷增加，右心做功和耗氧增加。而且由于右心室压力升高，主动脉与右心室压力差降低，冠状动脉灌注下降。另外，体内神经-激素激活，大量缩血管物质释放，导致冠脉痉挛，心肌缺血，从而引起心电图的一系列改变，而且肺栓塞的程度与心电图改变呈明显相关。8心电

4、图对其诊断意义心电图作为一项临床常规无创性检查，对于肺栓塞的诊断、鉴别诊断治疗效果判断具有重要指导意义。9VTE的发病率在确诊DVT的患者中，50％同时存在PE在确诊PE的患者中，70％也存在DVT在西方国家，DVT和PE的年发病率估计分别为1.0‰和0.5‰10PTE的危险因素危险因素原发性继发性抗凝血酶缺乏症先天异常纤维蛋白原血症纤溶酶原激活物抑制因子过多手术（骨科、创伤、神经外科）制动：骨折、卒中恶性肿瘤、化疗、中心静脉置管心衰、慢性静脉功能不全妊娠、产褥、口服避孕药（血流淤滞--血液高凝状态--血管壁受损）11PE的血流动力学肺血流动力学变化血管床减少小动脉收缩支

5、气管肺动脉吻合肺内动、静脉分流体循环和心功能改变动脉低血压右心室超负荷和扩张右心衰左心室几何形状改变冠脉循环改变主动脉低压右心室高压PAP急剧↑↑侧支血管的形成肺循环阻力↑血流重分布右室内膜下低灌注冠脉压差减少12PE的临床表现PE临床表现：影响因素：栓子大小栓塞发生速度基础心、肺功能相关无症状咯血猝死13PE的临床表现猝死型：多为中心肺动脉栓塞急性肺原性心脏病型（休克型）：大面积肺栓塞（两肺叶以上），突发呼吸困难、紫绀、心衰、低血压、休克肺梗死：常为外周肺动脉堵塞，突然气短、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔积液“不能解释”的呼吸困难：最常见，栓塞面积相对较小慢性栓塞性肺动脉

6、高压型：发病隐匿、缓慢，发现较晚，以重症PAP和右心功能不全表现，并非临床进行性的一个类型14PE的诊治70％疑诊患者的诊断并不能被尽快确诊抗凝药物可能会有严重的不良反应：每100例治疗中：有1例致命性出血4％－6％严重出血事件15漏误诊的危险性PE未经治疗，30％发生致命性的二次事件PE未经治疗，30％发生非致命性的二次事件发生肺动脉高压的风险增高？发生血栓形成后综合征的风险加大？16PE的主要辅助诊断手段临床诊断（病史、查体）心电图，胸片传统检查：肺核素显像、血管造影新的检测手段：超声检查、MSCT、D二聚体、心脏超声、核磁共振血管造影（MRA）17PE诊断程序临床怀疑肺

7、栓塞（症状、体征）心电图异常血气异常鉴别诊断考虑肺栓塞D--Dimer<500ug/l除外肺栓塞>500ug/l1.下肢静脉检查---评价深静脉2.超声心动---评价心功能核素肺通气---灌注或者Sct阴性不能确定阳性肺动脉造影MSCT或MRA18PE的心电图改变概况1935年,McGinn(麦金）和White首先报道了PE的心电图所见,并发现经典的SⅠQⅢTⅢ图形几乎所有有症状的急性PE患者，心电图都会有不同程度的改变19肢体导联的心电图表现SⅠQⅢTⅢ及各组合表现：SⅠQⅢTⅢ，小于30%QⅢTⅢ、