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1、权衡利弊,择优选择抗血小板药物刘鸣四川大学华西医院神经内科2009年6月抗血小板制剂血栓素A2抑制剂乙酰水杨酸(阿司匹林ASA)磷酸二酯酶抑制剂潘生丁糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滞剂不经消化道给药:阿昔单抗,eptifibatide,tirofibanADP-受体拮抗剂氯吡格雷（波立维）噻氯匹定（抵克立得）二级预防有证据指南推荐的常用抗血小板药物阿司匹林阿司匹林＋氯吡格雷缓释双嘧达莫与阿司匹林复合剂阿司匹林氯吡格雷从证据到临床决策原始临床研究(病因、诊断、治疗、预后等的各种)系统评价/Meta-分析、H
2、TA临床实践指南(桥梁)医生的临床经验临床决策病人的需要社会文化因素选择药物的基本原则个体化治疗要考虑的问题：疗效?风险？使用方便(依从性)？价格承受能力病人的价值观和对治疗的期望？权衡各种抗血小板药物的利弊二级预防有证据指南推荐的常用抗血小板药物阿司匹林阿司匹林＋氯吡格雷缓释双嘧达莫与阿司匹林复合剂阿司匹林氯吡格雷阿司匹林个体化治疗要考虑的问题：疗效?最早证明有效,但疗效欠理想风险？出血,胃肠道症状,过敏使用方便(依从性)？好价格承受能力?便宜病人的价值观和对治疗的期望？BMJ.2002;324:71-8
3、6.2.0抗血小板更差0.51.01.5500-1500mg3419160-325mg192675-150mg1232<75mg313Anyaspirin6523抗血小板更好阿司匹林剂量研究数OR*(%)OddsRatio0*Oddsreduction.TreatmenteffectP<.0001.增加阿司匹林剂量不能进一步减少血管事件发生率AntithromboticTrialists’Collaboration氯吡格雷个体化治疗要考虑的问题：疗效?疗效较阿司匹林好风险？出血较少,胃肠道症状较少使用方便(
4、依从性)？好价格承受能力?较贵病人的价值观和对治疗的期望？1.Bhattetal.AmHeartJ2000;140:67–73累积事件发生率:因缺血*或出血**再次入院1ASA=乙酰水杨酸*短暂性脑缺血发作，心绞痛，外周动脉疾病**胃肠道、中枢神经系统或者其他出血CAPRIE:与ASA相比氯比格雷降低住院率，长期获益更多，安全性相当*05101520253035相对风险度降低9.1%P=0.018随访月数氯比格雷累积事件发生率(%)05101520ASA每年事件发生率p=0.018ASA8.85%8.03%
5、氯比格雷阿司匹林与双嘧达莫缓释剂个体化治疗要考虑的问题：疗效?疗效较单用阿司匹林好风险？出血与胃肠道症状较少,头痛较多使用方便(依从性)？每天口服2次,较不方便价格承受能力?较贵病人的价值观和对治疗的期望？Hypothesis:在预防致命和非致命性血管事件方面，阿司匹林联合双嘧达莫优于氯吡格雷Subjects:高危的血管事件病人Samplesize:18,500Duration:42monthsOutcomemeasures:MI(fatal,nonfatal)Stroke(fatal,nonfatal)C
6、ardiovasculardeathSponsor:BoehringerPRoFESS预防卒中再发的研究*ESC2008.5.13-5.15*ESC2008.5.13-5.15结论:疗效:在预防致命和非致命性血管事件方面，阿司匹林联合双嘧达莫与氯吡格雷无显著差异不良反应:-阿司匹林联合双嘧达莫颅内出血高于氯吡格雷(P=0.0055)-阿司匹林联合双嘧达莫:头痛较多PRoFESS预防卒中再发的研究2008ESC阿司匹林+氯吡格雷(房颤,高危者)个体化治疗要考虑的问题：疗效?疗效较单用阿司匹林好风险？出血增多使
7、用方便(依从性)？较好价格承受能力?较贵病人的价值观和对治疗的期望？何时开始?1多数患者尽早2有出血转化者:酌情,大约数周后病例男性，80岁，因右侧上下肢无力，言语不清3小时入院 有高血压20年，冠心病房颤10年，LDL-C3.9mmol/L,彩超：左颈内动脉斑块3.5小时：第1次CT无脑梗死灶4.5小时：第2次CT脑梗死灶内出血，梗死灶占2/3MCA供血区诊断：急性脑梗死（左MCA),大动脉型，心源性卒中指南二级预防的抗血小板治疗：1、阿司匹林50-300mg/d,长期服用（A）。不耐受时用2.氯吡格雷
8、75mg/d（A），或3.阿司匹林+潘生丁缓释剂Bid系统评价、Meta-分析培训信息短训班时间：每年6月底或7月初（暑假前），3天左右地址：成都市四川大学华西医院中国循证医学/Cochrane中心,邮编:610041目的：掌握完成系统评价、Meta-分析的方法及相关知识和技术，了解临床试验设计与实施方法培训形式：课堂讲授、讨论、上机练习培训信息来源：www.cd120.com联系人：卫茂玲02885422078
