抗凝抗血小板药物与麻醉选择

《抗凝抗血小板药物与麻醉选择》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、抗凝/抗血小板药物与麻醉选择朱斌1叶铁虎1华宝来21中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院麻醉科(100730)2中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院血液科(100730)摘要越来越多的病人在围术期服用抗凝或/和抗血小板药物，这关系到能否选择及如何实施椎管内麻醉。因此，应该了解围术期常用抗凝/抗血小板药物的药效和药代学特点，以采取合适的应对策略，来降低出现硬膜外血肿的风险。1围术期抗凝药物需要长期服用抗凝药的病人多见于静脉血栓栓塞症、遗传性高凝状态、机械心脏瓣膜置换术后或房颤。合理的抗凝治疗可以降低静脉血栓栓塞风险达80%

2、；在机械心脏瓣膜置换术后的病人，降低动脉血栓栓塞风险可达75%，而在房颤病人可达66%[1]。1.1香豆素衍生物[2]代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法林是维生素K拮抗剂，在肝脏抑制维生素K由环氧化物向氢醌转化，从而阻止维生素K的反复利用，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化作用，使这些因子停留在无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程。华法林生物利用度高，口服90min后其血药浓度即可达到峰值，但因其对已经合成的上述凝血因子无抑制作用，因此抗凝作用出现较慢。一般需要8~12h后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2

3、~5d。此外，华法林还抑制抗凝蛋白C和S的羧化作用。凝血酶原时间（PT）主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下，华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准化比值（INR）2~3。1.2肝素[3-4]肝素包括标准肝素，即，普通肝素或未分级肝素或未组分肝素（UnfractionatedHeparin,UFH）和低分子量肝素(LowMolecularWeightHeparin,LMWH)。肝素静脉注射后立即与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，使凝血酶（因子Ⅱa）、因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa和Ⅻ7a失活发挥强大的抗凝作用。1.2.1标准肝素UFH抗

4、凝呈非线性效应，其强度与持续时间并不随剂量增加而成正比增强及延长。在治疗剂量水平，UFH主要集中在血管内皮细胞和巨嗜细胞，并在此被降解破坏，极少以原形从尿排出。其半衰期与给药剂量有关，静脉注射UFH100、400、800IU/kg，半衰期分别为1、2.5、5h。肝素相关的出血风险随剂量增加。UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa，因此监测活化部分凝血活酶时间（APTT）可以了解其抗凝程度。此外，UFH可能会引起血小板减少症，在使用第3～5d必须复查血小板计数。若较长时间使用肝素，还应在第7～10d和14d复查。若出现血小板

5、迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数<100000/mm3，应停用UFH。可以用鱼精蛋白静脉注射来中和UFH的抗凝效应，使用比例为：鱼精蛋白1mg∶UFH100U。在计算鱼精蛋白剂量时仅需考虑4~6h内静脉使用的UFH总量，而中和皮下注射的肝素可能需要重复使用鱼精蛋白。1.2.2低分子量肝素LMWH平均分子量在4000~6000道尔顿之间，一般采取皮下注射，对因子Xa的抑制作用比因子Ⅱa大。LMWH主要经肾脏清除，其半衰期是UFH的3~4倍，抗凝效果呈明显的量效关系，每日一次使用的抗凝效果超过UFH每日两次或三次的效果，二者的其

6、它区别见表1。临床应用无需常规监测APTT，如需监测，使用抗因子Xa活性单位。妊娠期间全血容量增大，而肾血浆清除率增高；在肾功能不全病人却可能有药物积聚，因此妊娠和肾功能不全病人使用LMWH时要监测血浆抗Xa活性。治疗作用所需抗Xa活性为（0.3~1.0IU/ml），预防作用所需抗Xa活性为(0.1~0.4IU/ml)。较少诱发血小板减少症，但仍有可能在用药5～8天后发生，故应在用药初1个月内定期复查血小板计数。LMWH抗凝治疗在临床应用越来越广泛，如，不稳定性心绞痛的预防和治疗、血液透析的抗凝、缺血性脑梗死、肺栓塞以及肾病综合症的

7、治疗，在一些领域，如心血管介入治疗和血液透析，已经明确提出用LMWH来代替UFH。目前临床上常用的LMWH制剂有克塞、法安明和速必林等。7表1.未分级肝素与低分子肝素区别未分级肝素低分子肝素主要抑制凝血酶（Ⅱa）主要抑制因子Xa，部分抑制Ⅱa主要用于体外循环抗凝，被鱼精蛋白拮抗不用于体外循环抗凝，不易被鱼精蛋白拮抗可被肝素酶、血小板第4因子、其它血浆蛋白和内皮细胞中和可被肝素酶中和，不易与内皮细胞结合皮下注射生物利用度30%皮下注射生物利用度90%剂量-效应（dose-effect）反应不佳剂量-效应反应尚可常可导致肝指数暂时性升高

8、可能引发肝指数暂时性升高可增加血管通透性较少增加血管通透性血小板活化增强，与vonWillebrand因子结合较强较少活化血小板，较不易与vonWillebrand因子结合血小板功能的影响小会引起血小板减少症较少诱发血小板减少症1.3