阵发性室上速

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1、阵发性室上性心动过速房性心动过速与房室交界区性心动过速有时难以区别，统称为室上性心动过速。如心动过速突然发作、突然停止，则称为阵发性室上性心动过速（PSVT），简称室上速。大部分室上速由折返机制引起，在所有室上速中，房室结内折返性心动过速（AVNRT）与房室折返性心动过速（AVRT）约占90%以上，其中AVNRT最常见。AVNRT和AVRT多见于无器质性心脏病者。一般认为形成折返激动需要同时存在以下条件：(1)至少存在两条或两条以上功能上（或解剖上）的传导途径，并在近端和远端形成闭合环；(2)其中一条具有单向传

2、导阻滞；(3)有足够长的传导时间，使得单向传导阻滞路径的不应期得以恢复其应激性。有规律的、突发突止的阵发性心悸（常指阵发性室上速）通常是由AVNRT或AVRT引起；刺激迷走神经可以终止的心动过速，则提示该折返有房室结参与。一、房室结内折返性心动过速AVNRT是临床上较常见的阵发性室上速，多发生于没有器质性心脏病的患者，女性多于男性，频率常常为140~250次/min。阵发性心悸、头晕和四肢乏力是常见的临床表现。AVNRT的折返环位于房室交界区，由房室结自身和结周心房肌构成的功能相互独立的快径路和慢径路组成。(1

3、)典型的AVNRT以慢径路前向传导、快径路逆向传导，故称为慢-快型AVNRT；由于快径路逆向传导至心房的时间较短（40ms），心电图上P波多位于QRS波群中或紧随QRS波群之后（R-P间期<70ms），而在V1导联上显示“伪r波”。(2)约5%~10%的AVNRT其折返运行方向与上述类型相反，以快径路前向传导，慢径路逆向传导，亦称为快-慢型或少见型AVNRT；慢径路逆向传导时间较长，心电图上P波位于下一个QRS波群之前，表现为长R-P心动过速。(3)少见情况下，AVNRT的折返环由两条传导速度较慢的径路组成，亦

4、即慢-慢型VNRT；心电图上P波位于QRS波群之后，其R-P间期>70ms。一、治疗（一）终止AVNRT急性发作：1.如有血流动力学障碍表现，则立即电复律6；2.如心功能与血压正常，可刺激迷走神经；3.如刺激迷走神经，首选腺苷，腺苷无效，则用维拉帕米或地尔硫卓。4.洋地黄、β-受体阻滞剂；5.心律平；6.食管心房调博术。需要窦性心律时的12导联心电图记录作为诊断依据。△：在哮喘患者禁用，在严重冠心病患者慎用；腺苷可诱发房颤，慎用于预激合并的室上速患者。对血流动力学稳定的心动过速急性期处理程序（二）远期药物预防：

5、仅适用于AVNRT反复发作而不愿接受消融治疗的患者。预防性治疗药物：口服非二氢吡啶类钙拮抗剂、β受体阻滞剂和地高辛是AVNRT预防性治疗的常用药物。Ⅰ类抗心律失常药物(氟卡尼和普罗帕酮)可作为无器质性心脏病的AVNRT预防复发的二线药物，这类药物禁用于有心脏结构和功能异常的患者。Ⅲ类抗心律失常药物(胺碘酮、索他洛尔、多非利特)虽能有效预防AVNRT复发，但因胺碘酮的心外副作用和其他Ⅲ类药物的促心律失常不良反应(如扭转型室速)而不宜常规应用，但在器质性心脏病、左室肥大、左室功能不全、慢性心衰患者，预防AVNRT发

6、作只能选择胺碘酮。（三）导管消融治疗沿三尖瓣环后间隔区域消融慢径，极少并发AVB。虽然快径和慢径消融都能有效地根治AVNRT，但是慢径消融所致的三度AVB并发症低(1%～8%)，又保持正常的PR间期，不影响心脏功能。因此慢径消融是首选途径，只有在慢径消融失败后才选用快径消融。快-慢型AVNRT的消融靶点仍为慢径路，可在AVNRT发作时以标测慢径路传导的心房出口为消融靶点。慢-慢型AVNRT的逆传支可能涉及房室结向间隔左侧延伸的部分，AVNRT时在冠状静脉窦口内标测最早逆传心房激动部位为消融靶点，6可安全有效地阻

7、断慢径逆传而根治此型心动过速。临床证实，有阵发性室上速的症状和心电图表现，而电生理检查有房室结双径传导或心房回波，但不能诱发AVNRT，这类患者可酌情消融慢径路，其消融终点为消融中出现交界心律，消融后房室结双径传导消失。北美心脏起搏和电生理学会及中国心脏起搏和心电生理学会的注册资料中，AVNRT消融的成功率分别为96.1%和98.8%，并发AVB的发生率分别为1.0%和0.6%。术后复发率分别为3.0%和2.3%。导管消融治疗AVNRT的适应证取决于每一患者的临床情况和患者的选择。与抗心律失常药物治疗相比，导管

8、消融可为值得推荐和易于接受的治疗方式，尤其是AVNRT发作频繁，而药物治疗仅有30%～50%的疗效，导管消融可作为这类患者的一线治疗方法。但是，任一接受导管消融治疗的患者，必须承担与消融有关的发生AVB和置入心脏起搏器的潜在危险。二、房室折返性心动过速AVRT的典型旁路是房室结外连接心房和心室肌的通道。心电图显示delta波占总人群的0.15%~0.25%，可能一部分患者的旁路传导是间