外科大查房颈部淋巴结肿大诊断思路课件

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1、外科大查房颈部淋巴结肿大诊断思路西安市儿童医院李亚奇儿童淋巴结特点儿童淋巴组织在青春期前逐步增大，然后慢慢萎缩儿童至4-8岁时LN最明显~90%的＜8岁孩子可扪及颈部LN儿童正常LN直径一般小于10mm；锁骨上LN通常不能触及免疫缺陷患儿全身浅表LN不能触及（但免疫缺陷伴高IgM血症及浆细胞病患者淋巴结、腺样体及肝脾多肿大）淋巴结肿大概述定义：指淋巴结直径超过1.5cm，伴外形改变，质地异常。儿童可触及的颈部淋巴结病变非常常见，大多数均为反应性增生及其他炎症性病因临床医生针对小儿颈淋巴结肿大的首要任务是排除/确证结核感染和恶性肿瘤

2、33例儿童颈淋巴结肿大临床与病因分析王叶红《中华儿科杂志》,2007,45(4):299-300确诊疾病例数构成比（%）组织细胞坏死性淋巴结炎1133急性淋巴结炎618.2慢性淋巴结炎515.2淋巴结结核39.1恶性淋巴瘤26.1腮裂囊肿26.1全身弓形虫病13猫抓病13幼年黄色肉芽肿13恶性黑色素瘤13感染因素细菌性牙齿、扁桃体、颌面部细菌感染；结核病毒性疱疹性口炎，EBV，CMV、HIV感染寄生虫：弓形体病颈部淋巴结炎儿童期最常见病原体及各自特点金葡菌、链球菌：化脓性CMV：可仅表现发热、咽喉炎轻、脾肿大明显巴尔通氏体：淋肿可

3、持续1-4月弓形虫：多为无症状性颈淋肿，WHO报道，淋巴结肿大原因不明的，15%由弓形虫引起非结核性分支杆菌：通常单侧；颈部、颌下或耳前淋肿；最常见于幼儿；LN相对不痛、初期坚实，逐渐软化破溃结核性淋巴结炎肿大淋巴结质较硬、表面不光滑，质地不均匀，或因干酪样坏死而呈囊性，或与皮肤粘连，活动度差常伴发肺结核PPD和血中结核抗体阳性确诊：淋巴结穿刺、涂片和活体组织检查EBV所致颈淋巴结炎三联征：发热、咽扁炎、淋肿VCA-IgM是最特异的血清学检查颈前、颈后及颌下淋肿最明显50%合并脾肿大10-30%合并肝肿大应用羟氨苄等半合成青霉素皮

4、疹发生率80-90%肿瘤因素：原发性相对常见：霍奇金病；非霍奇金淋巴瘤；白细胞尤其是淋巴细胞型白血病罕见：皮肤T细胞淋巴瘤；幼年横纹肌肉瘤继发性癌、恶性黑色素瘤，尤文肉瘤，其他间叶肿瘤恶性淋巴瘤（malignantlymphoma，ML）可原发于淋巴结和结外淋巴组织血清碱性磷酸酶↑，骨髓检查，病理活检B超淋巴结血流丰富，可见小血管自淋巴门进入淋巴结内，分支达淋巴结的皮质区，甚可达淋巴结包膜下其他因素组织细胞坏死性淋巴结炎（菊池病）皮肤粘膜淋巴结综合征（川崎病）血管滤泡增生（包括Castleman病、木村病）结节病，窦性组织细胞增多

5、症免疫球蛋白(IgG)重链病、低丙种球蛋白血症组织细胞坏死性淋巴结炎(Kikuchi’sdisease)临床三大主症发热，抗生素治疗无效，而对糖皮质激素敏感有痛性非肿瘤性淋巴结肿大，多以颈部为主白细胞减少淋巴结活检皮肤粘膜淋巴结综合症（Kawasakidiseaes）临床六大主症（至少5条）A.不明原因的发热，持续5天或更久；B.双侧结膜充血；C.口腔及咽部粘膜弥漫充血，唇发红及干裂，并呈杨梅舌；D.初期手足硬肿、掌跖发红，恢复期指趾端膜状脱皮E.躯干部多形红斑，但无水疱及结痂；F.颈淋巴结的非化脓性肿胀，其直径达1.5cm或更大

6、（约50%）。如冠状动脉瘤或扩张，则四条甚至2条主要症状阳性即可确诊。嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿（Kimuradiseaes）李某，男，7岁6月。主诉：颈部包块5年余查体：双侧颈部及颌下淋巴结肿大，呈串珠样排列，最大约2.5㎝×2㎝，质韧，活动度好，无压痛辅助检查：彩超：双侧颈部及颌下淋巴结肿大，CT：颈LN肿大并颈静脉扩张；EBV：核抗原IgG（+）壳抗原IgG（+）；血常规：嗜酸细胞比率：39.24%入院后全麻下取两最大颌下LN送病理：回报木村病，送省医院病理会诊确认符合Kimura转血液科激素治疗后LN变小，嗜酸细胞比率正

7、常探讨初步诊断：颈淋巴结反应性增生诊断依据：A.既往有反复扁桃体炎病史，B.扁腺术后颈部淋巴结肿大明显减小待排除：组织细胞坏死性淋巴结炎、结核木村病、恶性淋巴瘤需补充资料病史：有无结核病接触史，ＬＮ肿大开始时间，持续增大还是时大时小？有无发热及全身其他症状？本次复发是否伴有其他症状，头面部是否存在其他感染源，抗感染治疗是否有效？辅助检查：嗜酸细胞比率、异淋、血沉、EBV抗体、CMV抗体、肝肾功、PPD、弓形虫IgG、IGM，胸片、腹部B超病理活检谢谢！