胆囊癌扩大根治术的意义和评价课件

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1、胆囊癌扩大根治术的意义和评价庄志祥胆囊单纯切除术胆囊切除根据病理和临床分期胆囊癌根治术胆囊床2cm肝气型切除胆囊癌的手术方法肝十二指肠韧带骨骼化清扫胆囊癌扩大根治术和姑息术对于Ⅳ、Ⅴ期病人手术的效果和是否要行扩大根治性手术在国际上一直存在争议以欧美为代表的西方国家对该手术方式一直持悲观态度。统计结果显示采取扩大根治术的5年存活率几乎为0。相反，以中国、日本为代表的东方国家持肯定态度。认为即使伴有主动脉旁淋巴结转移也可以考虑手术，并且有报道在扩大的胆囊癌根治术中，5年存活率达12%。另外以印度为代表第三方采取中庸态度。认为对

2、于相对早些的进展期胆囊癌应该行扩大根治术，而晚期的进展期胆囊癌行保守治疗。胆囊癌的扩大根治术范围淋巴结的高转移率与扩大根治临床分期与扩大根治扩大根治术注意点该术式包括：肝切除、胰十二指肠切除术（PD）、门静脉（PV）切除、扩大区域淋巴结清扫（ERLND）、肝切除+胰十二指肠切除（HPD），甚至右上腹切除术（部分肝脏、胰十二指肠、右肾及肾上腺、右半结肠和右侧膈肌）等方式。肝切除范围主要根据肿瘤浸润的深度而定，有胆囊肝楔形切除术、肝段切除、半肝切除或肝三叶切除。PD通常联合肝切除，被称为HPD，当肿瘤侵犯肝、十二指肠、肝总管的

3、中下段、胰腺或伴有胰头后、肝总动脉旁淋巴结转移者需要考虑行HPD。胆囊癌淋巴转移的发生率很高，亦会出现跳跃性转移。淋巴结转移是胆囊癌最常见的转移方式，进展期胆囊癌的淋巴结转移率最高，文献报道为62.5%~73.0%，而淋巴转移决定着胆囊癌的手术方式及预后。Uesaka发现胆囊的淋巴回流途径有3个方向右侧沿着胆总管旁胰十二指肠后上方淋巴结或门静脉后淋巴结腹主动脉旁淋巴此途径最恒定，见于95%的病人左侧经胰后方肝十二指肠韧带右缘的淋巴结此途径见于50%的病例肝门淋巴结肝门部淋巴结此途径见于20%的病例左侧和右侧淋巴结回流途径是

4、胆囊癌扩散的主要途径，两种途径在胰头后方有交叉，胰头周围淋巴结受累是关系外科治疗进展期胆囊癌预后的重要因素。按照淋巴的回流途径：国际抗癌联盟(UICC)将与胆囊癌转移有关的淋巴结分为两站，胆囊颈淋巴结及胆总管周围淋巴结为第1站(N1)，其余淋巴结为第2站。日本胆道外科协会(JSBS)则将淋巴结分为4站，胆囊颈淋巴结及胆总管周围淋巴结为第1站(n1)，胰十二指肠上后淋巴结、肝总动脉旁淋巴结和门静脉后淋巴结为第2站(n2)，主动脉旁淋巴结、肠系膜上动脉淋巴结和腹腔动脉淋巴结为第3站(n3)，其余更远端的淋巴结为第4站(n4)。

5、Chijiiwa等将52例胆囊癌病人的淋巴结按两种标准比较UICCJSBSN1生存期差异无统计学意义n1N2＜n2(淋巴局限于肝十二指肠韧带内的病人可获得根治手术的机会)n3、n4(受侵的病人5年存活率极低)JSBS的淋巴结分组有利于判断预后，较UICC淋巴结分组合理日本学者提出扩大淋巴结清扫术(ERLND)早在1974年，Beltz和Condon首先提出胆囊癌的四期分类法，目前仍多采用Nevin临床病理分期法(1976)Ⅰ期肿瘤局限于粘膜层Ⅱ期肿瘤侵犯粘膜层和肌层Ⅲ期肿瘤侵犯粘膜层、肌层和浆膜下层Ⅳ期肿瘤侵犯浆膜层及有胆

6、囊淋巴结转移Ⅴ期肿瘤直接侵犯肝脏或有肝转移或远处转移1995年UICC公布了统一的胆囊癌TNM分期标准，成为全面衡量病情、确定治疗策略和评估预后的重要参考，并将胆囊癌分为5期0期指原位癌Ⅰ期指侵犯只局限于粘膜层或粘膜肌层、无淋巴结转移Ⅱ期指肿瘤侵犯全层，未侵犯周围脏器，无淋巴结转移Ⅲ期指肿瘤突破浆膜层或直接侵犯一个临近脏器，肝浸润深度≤2cm，或N1淋巴结转移Ⅳ期指出现远处转移或侵犯两个以上的临近脏器，或N2淋巴结转移进展期胆囊癌是指肿瘤侵及胆囊壁肌层(T2)以外或已发生远处转移，手术切除率极低。美国癌症协会1989-19

7、95年的2574例胆囊癌资料表明，进展期胆囊癌的5年存活率为6.69%，根治手术率仅为5.2%。对胆囊癌肝转移或侵及临近消化道和肝脏(T3、T4)的病人，即UICC分期中的Ⅲ、Ⅳ期应积极行胆囊癌扩大根治术。Shiral等报道17例局部进展期胆囊癌行HPD后5年存活率达29%。彭淑镛根据临床经验，具体可按肿瘤侵犯胆囊周围组织的情况分为肝脏型、胆道型、肝胆型和其他型肝脏型进展期胆囊癌常侵及肝脏，分为两种情况——直接肝浸润、肝内转移灶过去认为发生肝内转移的途径为经胆囊静脉、淋巴管转移，但近来发现经门静脉转移也是肝转移的重要途径。

8、胆道型胆道癌通过直接浸润沿着胆囊管侵犯肝内外胆管，或转移淋巴结已有粘连融合致胆总管受累发生黄疸，此类病人应在根治术的基础上加行肝胆管切除术。肝胆型对进展期胆囊癌同时侵犯肝脏和胆管系统，只要远处无转移，考虑在行胆囊癌根治的基础上并行肝切除及肝胆管切除术，若发现门静脉壁受侵范围不大，可将部分门静脉壁切除整形