胆囊切除术后胆瘘的内镜处理

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1、淮北市人民医院消化内镜中心贾国法朱良松引言医源性胆管损伤，如狭窄、胆瘘、横断、离断等，仍然是临床外科医师面临的具有挑战性的问题。胆瘘更多地发生于胆囊切除术，无论是开腹胆囊切除术，还是LC。近年来，随着介入技术的应用，如内镜技术、经皮穿刺介入引流、支架置入等，使治疗方式的方式趋于简单。本文总结我院近4年来收治的16例胆瘘病人，用内镜方法处理，取得良好效果。资料与方法一、临床资料16例病人为外院转诊和本院病人，男9例、女7例，年龄28-81岁，平均52.6岁，手术方式：开腹胆囊切除术5例，开腹胆囊切除术+胆总管探察+“T”管引流3例，LC8例。发现时间：术后发现胆瘘最短4h、最长1周，平均36

2、h。引流方式：全部病例行腹腔引流，24h胆汁引流最少100ml，最多700ml。瘘口部位：ERCP显示瘘口部位，胆囊管残端瘘8例，胆总管瘘4例，肝总管瘘2例，右肝管瘘2例，2例合并胆总管结石，3例伴胆管狭窄。二、诊断标准根据术后有腹痛、腹帐、发热、食欲不振等症状或胆汁性腹膜炎体征，腹腔引流管引流出胆汁或ERCP显示瘘口处造影剂外溢即可明确诊断。三、内镜治疗器械选择工作通道3.7的富士能ED-410型电子十二指肠镜和工作通道4.2的OlympusTJF-30型十二指镜，ERCP各种治疗配件。首先行ERCP了解胆管及瘘口情况，明确瘘口大小和部位。全部病人均行EST，置入鼻胆管引流，鼻胆管上段超

3、过瘘口部位，外端接负压吸引，其中取石2例，狭窄扩张3例。7例病人引流数周后，腹腔引流几无胆汁，置入塑料支架支撑引流。四、术后观察和随访术后观察胰腺炎、出血、穿孔、感染等并发症，对比观察鼻胆管引流和腹腔引流胆汁量。置入支架的观察随访支架引流通畅指标。结果全组16例病人均成功接受内镜下治疗，EST16例，单纯鼻胆管引流9例，鼻胆管引流+塑料支架支撑7例，其中取石2例，狭窄扩张3例。14例疗效显著（87.5%），7例鼻胆管引流2-12周，胆瘘停止，撤除鼻胆管；2例无效者持续引流3个月，瘘口仍未愈合，再次接受手术治疗。7例因胆管狭窄或狭窄向，置入支架支撑，8.5F支架3例，10F支架4例，维持3-

4、8个月，平均6个月，无一例支架阻塞。随访14例病人随访6个月-2年，3例发生胆管狭窄或再狭窄，2例再次置入11.5F支架，1例行胆肠吻合术。并发症3例术后出现一过性高淀粉酶血症。无出血、穿孔及死亡病例。图1胆囊管残端瘘伴胆管狭窄图2塑料支架置入、支架上端越过瘘口图3胆总管瘘伴多发结石图4鼻胆管引流两周图5EST后取出结石图6取石后置入塑料支架讨论医缘性胆道损伤的发生率美国1.5亿人口每年胆囊切除术60万例，约发生胆道损伤600-3000例，估计我国的实际数字比此高的多[1]。黄志强.医缘性胆管损伤：老问题，新意义.中国实用外科杂志，1999，19：451-454.医源性胆管损伤的发生率呈逐

5、年增高趋势[2]。刘汛阳，等.医源性胆管损伤的原因及处理.中国实用外科杂志，1999，19：471-475.Indiana大学胆囊切除术后胆管损伤频率（1994-2001）19941995199619971998199920002001胆瘘4710157131110胆瘘和结石24424545狭窄415104595横断或离断01201504总损伤/年1013212716282424总ERCP/年11831301153716281658183421511978损伤数/100ERCP0.840.991.361.410.901.521.021.06绝大数胆瘘发生于胆囊切除术，而且大部分学者认为LC

6、的发生率高于开腹胆囊切除术，胆囊手术为0.1%-0.5%，LC为0.2%-3.4%[1.3]。（RegolyMJ，IhaszM，SzeberinZ，etal.Biliarytractcomplicationsinlaparoscopiccholecystecomy.Amulticenterstudyof148biliarytractinjuriesin26440operations.SurgEndose,1998,12：294-300.）胆囊切除术是一种常见手术，又是一种充满危险并发症的手术[4]。杨甲梅，等.胆囊切除术与胆管损伤，中国实用外科杂志，1999，19：454-456.尽管胆囊

7、手术和LC不断积累，但胆道损伤的发生率和频率并没有相应降低，胆瘘仍然是常见的胆道损伤。内镜治疗胆瘘的最佳治疗是手术中及时发现及时修补，但遗憾的是大多数术后发现，所以，这样就给胆瘘的再次手术增加了难度。ERCP的介入，提供了有效的治疗手段，使治疗趋于简单。东方肝胆医院一组胆管并发症治疗效果并发症类型例数内镜治疗(例)疗效满意（例%）胆管中断600胆管狭窄1693（33%）胆管狭窄+胆瘘321（50%）胆囊管瘘222（100