华发林剂量调整指南

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1、华法林剂量的调整目前华法林治疗存在问题治疗窗窄药物起效和失效缓慢疗效受食物和药物的影响需要频繁调整药物剂量医师主观上不愿意给患者使用华法林治疗患者依从性不好华法林作用机制N端谷氨酸残基γ-羧化构型变化磷脂表面基团结合VitKO还原酶－对华发林敏感VitK1还原酶－对华发林不敏感，所以补充VitK1可逆转华发林的抗凝作用对已活化因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ无影响因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ半衰期：6、24、40、60h抗凝和抗栓作用是分离的II因子和X因子比VII因子和IX因子在抗栓作用更重要由于凝血酶原（II因子）半衰期为60～72小时，肝素和华法林至少重叠4天华法林作用机制华法林

2、的起始剂量指南推荐以人群平均维持剂量（在美国约为5mg/日）开始华法林治疗。我们既往的研究资料中，华法林的平均维持剂量为3mg53例非瓣膜病房颤患者，随机分为两组，分别以5mg和3mg起始华法林的治疗连续服用1周后，5mg组71.4%的患者INR达目标范围，3mg组仅有44.0%的患者INR达标华法林起始应用后INR的监测指南推荐华发林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续两天在目标范围内资料显示，开始服用华法林后4天内无一例患者INR超过目标值，在此期间没有必要频繁监测INR华法林维持阶段剂量的调整（以靶目标2-3为例）INR剂量调整<1.5每周剂量增加

3、20%，一次补足一周的20%1.5-1.9每周剂量增加10%2.0-3.0不变3.1-3.9不变，一周后复查，如仍在此水平，每周剂量减少10-20%4.0-5.0停用一次，每周剂量减少10-20%，2-5天后复查注意：华法林剂量调整后数天INR才会变化，故剂量调整不要太频繁华法林剂量预测INR基线值较高、血清白蛋白浓度较低及同时服用胺碘酮的患者，华法林初始剂量应减少（AnnPharmacother2002；36：1845）127例抗凝治疗患者，WDI定义为INR除以前３天所用的平均华法林剂量体重、血清白蛋白浓度及INR基线值都会影响华法林的疗效华法林剂量预测患者

4、特征与华法林用量有关（AnnPharmacother2002；36：1512）146例服用华法林的成年患者，从病历中收集患者的一般情况、华法林剂量、化验结果、合并用药情况等资料。通过问卷调查表估计病人的维生素Ｋ摄入量Logistic回归分析确定预测华法林剂量需＞5mg/d的病人特征年龄＜55岁、男性、非洲裔美国人、维生素Ｋ摄入量＞400μg/d以及体重≥91KgINR<5，临床上无明显出血，可将华法林减量或停服一次INR在5-9之间，可停用华法林l-2次；如果病人出血危险性高，可停用华法林一次同时口服维生素K1（1-2.5mg）INR>9但临床上无明显出血，可

5、口服维生素K13-5mg，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用有严重出血或华发林过量（INR>20）时，可应用维生素K110mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物华法林应用过量时的处理华法林过量时INR的回落情况INR在3~4之间者，平均需要停药2天，对INR>4.0者，需要停药4~5天出血问题的处理需要根据出血程度不同，逆转抗凝效果维生素K补充过多，会在肝脏蓄积，使患者在1周内对华法林没有反应如出血发生在INR超过治疗范围时，对血栓栓塞高危患者，一旦出血中止，造成出血的原因纠正，就应开始应用华法林如出血的危险持续存在，可考虑将INR的目标值下调0.

6、5华法林的应用53例患者华法林应用的剂量范围：1mg~6.5mg，平均2.98mg年龄≥75岁的患者，华法林的平均维持剂量（2.3mg）显著低于年龄<75岁患者（3.02mg）女性患者华法林的平均剂量（2.2mg）显著低于男性患者（3.62mg）华法林治疗个体化问题高龄患者抗凝治疗SPAFII中，华法林组年龄>75岁的患者大出血的发生率为4.2%/年，颅内出血的发生率为1.8%/年，这可能与该研究中抗凝治疗强度太高有关，事实上，SPAFII中颅内出血的患者INR均>3.0Fihn等对近2500例门诊房颤患者随访，75岁以上患者223例，颅内出血的年发生率为0.3

7、%SPAFIII中，患者的平均年龄为71岁，颅内出血的发生率为0.5%/年。INR超过3.0后每增加0.5，颅内出血的危险增加1.43倍高龄患者抗凝治疗美国一项病例对照研究显示，即使年龄≥85岁，华法林抗凝的最适目标INR也应设定在2.5左右（AnnInternMed2004；141：745）170例在华法林治疗期间发生ICH的房颤患者，1020例未发生ICH的对照者ICH组患者的年龄显著大于对照组（78岁对75岁），INR也显著高于对照组（2.7对2.3）；高龄（年龄≥85岁）和高INR（3.5～3.9）可显著增加ICH危险INR＜2.0者和INR在2.0～3

8、.0之间者ICH发生危险